多层螺旋CT三维重组在诊断气管支气管异物中的应用

气管支气管异物多发于5岁以下儿童，仅次于车祸、中毒而位居意外损伤第三位，因此，对于气管、支气管异物及时明确的诊断极为重要。X线胸透及普通CT多以间接征象以判定，而三维重建是通过对肺平扫二维图像进行边界识别等分割处理，重新还原出气管支气管的三维图像的一种非侵袭性成像技术，为气管异物的诊断提供了新的方法。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年10月至2010年10月间，南京市儿童医院收治的怀疑为气管支气管异物的患者30例，男25例，女5例，11个月-4岁。其中明确异物吸入史21例，无明确异物吸入史9例。听诊异常：双肺闻及哮鸣音3例，患侧哮鸣音5例，可闻及患侧呼吸音低7例，双肺呼吸音粗2例。胸透示纵隔摆动征患者7例，肺气肿4例，肺不张1例，肺部炎症3例，胸部X线摄片未见异常8例，另有14例未行胸透检查。1例患者表现为间歇性咳嗽、咳血，无明显憋气，听诊右肺呼吸音低。

1.2扫描方法扫描设备为philips brilliance 16层螺旋CT扫描机。受检者取仰卧位，行支气管全肺CT平扫，扫描参数：层厚1mm，电压120kV，电流250或30mA，除1例成人患者外，4岁以下患儿均以1ml/kg体重的水合氯醛口服，待镇静至睡眠状态后进行扫描，扫描结束将所得图像重建。

1.3重建方法采用ADW4.2工作站，重建参数：以1mm间隔重建。以表面阴影显示法、透明成像、多平面重建、最小密度投影法、仿真内镜等成像方法对气管支气管重建，以观察异物位置形态。

1.4治疗26例MSCT及三维重建显示异物或可疑异物患者，于2%丁卡因咽喉黏膜表面麻醉或者全身麻醉下，经口气管插管行硬性支气管镜检查。成人1例患者术前于外院行纤支镜检查术，示右下叶支气管腔内异物，试取出失败。1例患儿有明确异物吸入史，CT及其重建未见异物，硬支气管镜下手术取出。3例患儿于咳出异物后行肺CT及支气管重建未见异物，未行手术，抗生素激素治疗后治愈出院。

2结果

30例患者均获得清楚的图像。其中，左支气管异物10例，右支气管13例；气管异物1例，未见异物4例，支气管异物可疑2例；CT及其重建图像示并发肺气肿12例，肺炎5例。

硬性支气管镜证实左支气管异物10例，右支气管13例，气管异物2例。咳出异物3例。异物类型：花生米19例，葵花籽（皮）3例，西瓜籽1例，黄豆1例，哨子1例，其中1例与CT所见异物位置不同，异物滑向支气管远端，其余均与三维重建所示异物部位相同。可疑异物中1例CT示左主支气管狭窄，硬性支气管镜检查未见异物，见左主支气管渐进性狭窄，黏膜水肿。1例于术中见支气管内白色凝乳样物，吸出后气管支气管内未见固形物，黏膜肿胀充血。术前所有患者均经抗生素及激素治疗12天，术后继续抗生素激素治疗23天。

CT表现：直接显示异物，异物可附着在管壁上或嵌顿于管腔内，诊断明确；局限性支气管阻塞，其下方支气管充气或轻度扩张；纵膈移位；肺气肿。

3讨论

气管支气管异物是小儿多见的一种疾病，偶见于成人。有明确的呼吸道异物吸入史、典型症状及体征的小儿气管支气管异物，诊断不难，但对于病史不明、症状和体征复杂的小儿气管支气管异物的诊断却是一个难题。其诊断主要依靠病史、体征、X线检查，不透光性异物，经胸透或拍片后可以确定异物的外形、大小及所在部位。有报道X线检查假阳性率为10.8％，假阴性率为29.7％。如经过上述检查仍不能明确诊断，而临床又疑为气管支气管异物时，须行支气管镜检查。诊断性支气管镜术带有较大风险，应尽量提高气管支气管异物的检出率。支气管镜检查痛苦大，不易接受。

近几年来，多层螺旋CT及影像工作站逐渐应用于临床。CT扫描或其图像后处理不但能显示间接征象而且可显示异物本身。普通CT扫描征象多与X线征象一致，在某些方面较普通X线敏感性高，较胸透确诊率较高，定位准确；但反映异物与气管、支气管形态，异物大小，数量及位置都不直观，在判定异物与气管、支气管的关系上有一定困难。本组采用螺旋CT扫描加三维重建，可以清楚地看见支气管树，有良好的分辨率并能全面直观地显示异物所在位置，异物与气管、支气管之间的关系及四周组织炎症情况。

二维三维图像的后处理推动了各学科的发展。重建方法包括多平面重建（MPR）、最小密度投影法（MinP）、表面阴影显示法（SSD）、透明成像（Reysum）、CT仿真内镜等技术。现有医生提出以4mm或2mm层厚扫描，主要根据异物易存留的部位来确定扫描范围；也有人提出采用胸部冠状位扫描，使气管、支气管、上下叶支气管及部分段支气管显示在同一层面上，利于异物的直接显示。

3.1多平面重建（multiplanreconstruction，MPR）能将层面与气道平行，即气道呈一纵切面，使异物及其所在气道的近、远段同时显示在同一层图上。

3.2最小密度投影法图像是气管、支气管以及含气肺野的综合三维投影，特点为图像中没有胸廓和肺纹理等结构，MPR和Minp可见异物位于管腔内，形成高密度影，边界清楚。

3.3表面阴影显示法（surfaceshadeddisaplay，SSD）本组病例中表现依气道阻塞程度不同而异，异物小者可仅表现为气道表面轮廓结构的局部缺损，异物大者气道完全被阻塞。研究结果显示，成人用1mm准直横断面资料所作SSD，能显示大部分56级和少量7级支气管。

3.4透明成像（Raysum）是在SSD基础上克服了SSD对支气管壁的掩盖而成的图像，效果与SSD相似。

3.5CT仿真内镜（CTVirtualendoscopy，CTVE）CTVE重建技术可准确对气管支气管异物的大小、位置等做出难确判定。国内外对成人气管支气管疾病方面多有报道。由于CTVB可以显示Ⅲ、Ⅳ级支气管，而异物多位于主支气管及段支气管，故可以提供准确的、清楚的图像。仿真内窥镜成像对异物的外形、性质无特异性，但是准确度高。

本组中显示气管支气管异物直接征象的准确率为96％（24/25）。假阴性1例，异物为筒状薄壁哨子，术中见贴附于管壁，另外，三维重建可造成信息缺失，出现假阴性的原因与异物形态及成像技术有关。

螺旋CT及图像后处理技术在螺旋CT及其三维重建技术作为计算机在临床医学应用方面发展的一项新技术，在提高气管支气管异物术前检出率中具有重要的临床应用价值。它的高分辨率和直观的三维立体成像为气管支气管异物的诊断提供了可靠的影像资料，是一种无创、无风险而且较为可靠的手段。但气管支气管异物为耳鼻喉科急症，如病情危急，不可强求明确诊断，宜尽快行支气管镜检查术。

（作者：南京市儿童医院）