无晶状体眼

【概述】

概述：无晶状体眼(aphakia)是指眼内缺少晶状体。瞳孔区缺少晶状体的情况也包括在这个范畴之内，称之为无晶状体状态。例如晶状体脱位，因为此时的晶状体不能参与眼屈光系统的共同作用。1856年，von Helmholtz首次对无晶状体眼的光学特点作了阐明，在无晶状体眼，远处平行光线聚焦于角膜顶点后约31mm，为高度远视，外界物体形成模糊影像，无晶状体眼无调节力。

无晶状体眼大多属于医源性，即主要由于白内障手术所引起。再者幼儿先天性白内障或创伤性白内障后自行吸收也较多见。原发性无晶状体眼较少见。此外全身性疾病如Marfan综合征等亦可合并发生无晶状体眼。

古代医学文献中已有无晶状体眼的记载和用高度凸透镜矫正无晶状体眼的介绍。但对无晶状体眼的光学特点予以描述的是由Helmohy于1856年所完成。根据Gullstrand研究正视眼的总屈光力为58.64D，缺少了晶状体后，眼的屈光系统只剩下角膜的＋43.05D屈光力，因而形成高度远视，这种眼远视力明显降低，无晶体后眼的调节作用即不存在，其近视力降低更为明显。同时白内障手术后不可避免地都会产生角膜性散光。术后8ｖ16天可达8ｖ10D，以后逐渐下降，约到第6周可降至2ｖ3D，3个月后可稳定在最小值。即使现代眼科手术损伤轻微仍应待散光稳定后方可验光配镜。

概述 无晶状体眼是因为各种原因，如外科手术后或穿孔伤等失去晶状体的一种状态。虽然人工晶状体植入技术发展得很快，但人工晶状体并非适合于所有去除晶状体的患者。对于那些眼外伤、复杂的眼内手术术后，以及相对年轻的患者，尤其婴儿，植人人工晶状体被认为是有危险性的。所以还是有很多人单眼或双眼为无晶状体眼。 使用框架眼镜进行屈光矫正，其产生的像的大小约是正视眼的130% ，因此会出现融像问题，以及融像问题所诱发的弱视和斜视问题。若为单眼无晶状体眼，由于两眼像的大小相差太大，无法达到双眼单视目的，而且容易引起该眼弱视；若双眼无晶状体，选用框架眼镜后，使得放大率增加30% ，造成诸多不便。因此，在临床上应对无晶状体患者的屈光矫正进行科学分析和处理。

【临床表现】

临床表现：无晶状体眼的临床表现依产生的原因不同而有所不同，主要表现为： 1.伤口瘢痕 如果无晶状体眼是由白内障手术所致，尤其囊外或囊内手术(ECCE或ICCE)后，可以看到切口瘢痕，有缝线者还可看到缝线。 2.角膜 多为逆规性散光，尤其在ECCE或ICCE术后。 3.前房 较深，这是由于缺少了晶状体，虹膜后移所致。 4.虹膜 由于缺少了晶状体的支撑，表现为虹膜震颤，也可伴有虹膜缺损。 5.瞳孔 表现为深黑色，这是由于从患者眼内来的反射光不能到达观察者的眼部。 6.晶状体脱位 如果为晶状体脱位，则可看到脱位的晶状体。 7.晶状体皮质残留 主要在ECCE术后可见到部分残留的晶状体皮质。 8.Purkinje-Sanson氏映像 由于缺少了晶状体，将看不到第三和第四像。 9.眼底镜检查 用直接眼底镜在＋10D下可以看到眼底，所见视盘较小。

1．患者有外伤或手术史，在未矫正状态下视力一般为指数。 2．裂隙灯检查可以确认有外伤或手术的体征，同时无晶状体。 3．验光结果一般为+12．O0～+16．00D。 4．长期单眼无晶状体者，通常该眼会出现弱视；双眼无晶状体眼，若长期未给予合适矫正，也会发生弱视，甚至出现眼球震颤。

【治疗方案及原则】

治疗：无晶状体眼的矫正主要包括以下方法：

1.无晶状体眼镜 使用简单易行，容易调整更换，适用于双眼患者。由于无晶状体眼的调节功能完全丧失，要满足看近和看远需要，需配看近和看远两副眼镜。对于原先屈光状态为正视眼的无晶状体眼，所需眼镜度数约为＋10Dｖ＋11D，近距离阅读时用的眼镜度数应增加约＋3D。对于原先有屈光不正的患者，其所需眼镜的度数可根据Ostwalt公式估算，即R2＝K＋R1/2，R2为眼镜度数，K为＋10D或＋11D，R1为原屈光度数。例如：原先屈光度为－10D的无晶状体眼患者，所需眼镜的屈光度约为10＋(－10/2)＝＋5D，而原先为＋4D的远视眼，其矫正镜片的屈光度为＋12D。由于无晶状体眼为高度远视眼，配戴高度远视镜片存在有明显的光学缺点。

(1)物像放大作用：无晶状体眼镜一般度数为＋10Dｖ＋11D，可产生25%ｖ28%的放大率，单眼患者配戴无晶状体眼镜后，双眼形成的像不能在视中枢形成双眼单视，可发生叠合性复视而无法耐受。

(2)棱镜作用：产生环形暗点、旋转放大和辐辏不足。由于角膜顶点离镜片中心顶点与离周边的距离不等，故中间和周边物像放大率也不等，物像发生畸变。屈光度越高，物像变形越明显。

(3)视野缩小：环形暗点及眼镜框架的影响。

(4)像差和色差。

2.角膜接触镜 由于其紧贴角膜，较普通眼镜更靠近眼光学结点，矫正效果更佳。其视网膜成像放大率一般为4%ｖ10%，可维持双眼单视，尤其适合于单眼无晶状体眼患者。由于镜片可随眼球转动，无明显棱镜作用，避免了环形暗点的产生，像差和色差不明显，周边视野大。随着角膜接触镜材料、设计及护理液的改进，使术后无晶状体眼的接触镜矫正成功率更高。但角膜接触镜也存在有局限性，如仍存在有少量的视像不等，取戴操作不如普通眼镜方便，对于耉年患者等配戴有困难。由于镜片直接与角膜接触，若配戴不当可引起角膜炎等并发症。

3.角膜屈光手术

(1)表层角膜镜片术(epikeratophakia)：是一种简单、安全、有效、可逆的屈光手术，是将供体角膜经切削加工成具有不同屈光度的角膜组织镜片，移植于去除上皮的受眼角膜上，以矫正高度屈光不正。适合于不宜配戴角膜接触镜又不能植入人工晶状体的单眼患者，尤其是婴幼儿患者。首先由哥伦比亚的Barraquer(1949)提出，Verbin和Kaufman(1980)首次在美国作了表层角膜镜片术治疗无晶状体眼的临床报道。

(2)角膜磨削术(keratomileusis)：将患者角膜板层取下，将已加工切削成组织镜片的自体或异体角膜缝到受体植床上，以矫正高度屈光不正。陈家祺等(1994)报道了6例异体角膜磨削术治疗无晶状体眼的临床观察，效果满意。

(3)角膜镜片术(keratophakia)：是将受体角膜前基质板层取下，在植床与取下的前基质板层间植入一个已加工成一定屈光度的角膜组织镜片，再将前角膜板层缝回原处，用以矫正远视或无晶状体眼。Barraquer于1963年在人眼上作了第一例该手术以矫正无晶状体眼性高度远视。

(4)准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)、准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)和机械下法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(Epi-LASIK)：通过波长为193nm的准分子激光切削治疗，手术安全，精确度高。LASIK手术需应用微型角膜刀制作角膜瓣，而后进行准分子激光切削。LASEK手术只需制作角膜上皮瓣，无需应用微型角膜刀，较LASIK手术更安全简便，尤其适合于角膜较薄或角膜不规则而制作角膜瓣有风险的患者。

4.人工晶状体 是矫正无晶状体眼最佳方法，视网膜像放大率仅为2%左右，大大减轻了双眼屈光参差和视像不等现象，可获得双眼视觉，故其光学效果明显优于角膜接触镜和普通眼镜。为克服人工晶状体无调节力的缺点，出现了多焦点人工晶状体，并已应用于临床，新的具有调节功能的注入式人工晶状体也在动物实验中获得了初步成效。随着现代显微手术技术的发展及手术设备改进，人工晶状体植入技术已日臻完善。影响人工晶状体手术效果的另一重要因素为植入人工晶状体的屈光度计算，尤其有调节功能的人工晶状体对屈光度计算的准确性提出了更高的要求。第1个人工晶状体计算公式是由前苏联的Fyodorov于1967年提出，目前比较精确的公式有20世纪90年代初提出的Holladay公式、Olsen公式和SRK/T公式，而应用最广泛的经验公式为SRK-?公式，其在正常眼轴眼球中准确性较高，但在高度近视眼中的准确性不足。国内戴锦晖等根据国人高度近视眼球特点，回归得出适合于高度近视眼的SCDK公式，提高了人工晶状体屈光度计算的准确性。精确的人工晶状体计算公式也是注入式人工晶状体临床应用的重要前提。

1．尽量早期进行有效的屈光矫正，减少弱视和眼球震颤的发生。 2．框架眼镜 需要配戴较厚的框架眼镜(常常+12．00D +16．00D)，此框架眼镜可增加至少30% 的放大率，同时也限制了周边视野。镜片边缘部分的棱镜效应导致环形盲区的出现。虽然缩径设计可以减少镜片的厚度及重量，但同时也减少了光学区的大小，进一步限制了周边视野。通常患者为了补偿周边视野的减少，就必须过多地转动头部。 3．角膜接触镜适合无晶状体眼的角膜接触镜为特殊设计的镜片，但若为儿童或婴儿，角膜接触镜的矫正应尽早进行，以防止弱视的发生，一般认为可于术后5天内配戴。要考虑具有高透氧特性的镜片。无晶状体角膜接触镜又分为软镜和硬镜两种。 4．无晶状体眼所需的高度数正镜片，使角膜处于低氧环境中。很多角膜接触镜相关的并发症，如角膜浸润、新生血管、角膜水肿以及感染性角膜溃疡等的发生率增加。 5．根据患者的具体情况，可以在适当的时机进行二期人工晶状体植入。