第十七章 无晶状体眼及其光学矫正

第一节 无晶状体眼概述

无晶状体眼是指眼内缺少晶状体，但瞳孔区缺少晶状体的情况也包括在这个范畴之内，称之为无晶状体状态。例如晶状体脱位，因为这时的晶状体不能参与眼屈光系统的共同作用。

无晶状体眼大多属于医原性，即主要由于白内障手术所引起。再者幼儿先天性白内障或创伤性白内障后自行吸收亦为多见。原发性无晶状体眼较少见。此外全身性疾病如Marfan综合征等亦可合并发生无晶状体眼。

古代医学文献中已有无晶状体眼的记载和用高度凸透镜矫正无晶状体眼的介绍。但对无晶状体眼从其光学特点予以描述是由Helmohy于1856年所完成。眼屈光系统中缺少了晶状体后对眼的视觉功能带来一系列的影响。根据Gullstrand研究正视眼的总屈光力为58.64D，缺少了晶状体后，眼的屈光系统只剩下角膜的+43.05D屈光力，因而形成高度远视，这种眼远视力明显降低，无晶体后眼的调节作用即不存在，其近视力降低更为明显。前已述及无晶状体眼多为医原性，因而白内障手术后不可避免地都会产生角膜性散光。术后8~16d可达8~10D，以后逐渐下降，约到第6周可降至2~3D，3个月后可稳定在最小值。即使现代眼科手术损伤轻微仍应待散光稳定后方可验光配镜。

无晶状体眼的屈光系统简化为只有一个单独的角膜屈光表面和包括均一屈光率的房水和玻璃体。这种眼的眼结点必然要向前方移动。其前主焦点已不是在简化眼主点之前17.05mm处，而是在23.22mm处。由于在视网膜上成像的大小根据距离而改变，故若把矫正镜片放简化眼前23.22mm处，则被矫正的无晶状体眼的视网膜成像大小与正视眼成像大小的比例，将按23.22:17.05或者按1.36:1而增大。即图18-1中的(A)和(B)中的la:le。因此，如把矫正镜片向角膜移近，这种差别就慢慢缩小。根据矫正镜片所在位置，由远向近最终移至晶状体原来所在位置。依次为:①角膜前矫正，即普通框架眼镜。②位于角膜前表平面矫正，即角膜接触镜矫正。③表层角膜镜片矫正。④眼内光学矫正，此者位于角膜后面，接近于原自身晶状体位置，即人工晶体矫正。现依次分述如下。

600)makesmallpic(this,600,1800);">

正视眼的前焦距为17.05mm，无晶状体眼者为23.22mm，两者视网膜像大小之比为1:1.36(le:la)

第二节 框架眼镜矫正

眼镜一度曾是矫正无晶体眼的标准方法，但近20年来，随着角膜接触镜和人工晶体植入技术的发展，眼镜作为无晶体眼矫正的“唯一方法”的临床地位已大为削弱。

高度凸透镜有不可克服的光学缺陷，配戴不当，常可使人产生不可耐受的烦躁感，特别对于老年病人，常因不能适应配镜后所带来的环境的急剧变化而拒绝配戴。其主要缺点如下。

一、放大作用

无晶体眼矫正镜片平均为+10.00~+12.0D。晶体平面自生理位置每前移1mm，可使眼节点向前移动0.34mm，其物像放大2%。矫正镜片如位于原晶体平面前15mm，则可产生 35%~30%物像放大效果。大多数人将这种放大作用经验性地理解为物体比实际位置更为靠近。从而产生空间判断错误。这种错误的空间定向力必然导致所谓眼_手协调障碍，其结果常常是欲行而止，欲罢不能。

由于周边部折射力增大及顶点距离更长，故高度凸透镜周边部较之中心区有更强的放大作用。这种中心及周边部放大率不同的直接结果是，把直线形物体看成弧形或抛物线形。比如当固视门的中心时，其门框将呈放大拉长样变形。

而当注视远处时，自镜片周边所看到的物体因放大作用，而被错误地理解为更为靠近，从而产生一种扑朔迷离的环境心态。

此外，双眼影像不等如超过25%，就不可能融合。因此，如对侧眼尚有较好视力，单眼配戴高凸透镜将产生严重的视力干扰，使人不可耐受。

二、棱镜作用

十分令人讨厌的棱镜作用包括:环形暗点、旋转放大和辐辏不足。Prentice 规则指出，每

1D镜片距光学中心每1cm可产生1△三棱镜效应，因此，通过高凸透镜边缘注视，可产生15~20△三棱镜影响因素。

环形暗点是指眼通过镜片注视正前方时，周边部50°~65°范围内的盲区。这就是说，当注视前方时，50°范围以内的物体可以看见；65°以外物体不能通过镜片折射，故看不见；而50°~65°范围内物体虽可经镜片周边部折射，却不能进入瞳孔区，因而不能成像，故称为环状盲区(图

17-2)。当眼球转动，注视盲区附近时，原来通过镜片周边看到的物体立刻消失在盲区内，而当眼球转回原来位置时，物体重又显现在原来位置上。这种随眼球转动物体忽隐忽现的现象称为游动性环形暗点或称为Jack-in-the-box现象(图17-3A和B)。

600)makesmallpic(this,600,1800);">

600)makesmallpic(this,600,1800);">

600)makesmallpic(this,600,1800);">

旋转放大作用是指，当眼向右转动离开镜片光学中心时，观察物体是通过周边部增加了的、底边向左的三棱镜片进行，产生物像向眼球转动方向移位。其结果是影像始终在眼运动的前方出现，使得欲看距原位15°的物体，需转动眼球21°。这种旋转放大作用的直接结果，是产生定向障碍和周围环境的持续运动，病人感到天旋地转，难以耐受，通过转动头位，尽量保持眼位于中心注视位置，可明显克服以上感觉。

同样道理，当注视近距离目标时，双眼辐揍，产生底边向外增加了的棱镜作用，故需动员较大的储备辐揍能力，或产生所谓功能性辐辏不足。

三、视野限制

没有矫正的无晶体眼，其视野与正常眼大致相同。但配戴高凸透镜片矫正后，视野将明显受到限制。一方面，因镜片很厚，不可能做得很大，镜框限制了一部分视野；另一方面，如前所述，存在50°~65°环形暗点。如双眼均为无晶体眼矫正，双眼视野最宽可达100°。

四、像差和色差

高凸透镜周边部有比中心更强的屈折能力，因此容易产生视野周边部过度矫正，结果是轮廓模糊。这是因为自视野周边倾斜入射镜片周边的光线不能形成清晰的点聚焦，这种散射将引起视野边缘的朦胧影像，而当试图通过镜片周边部注视时，这种情况将变得更为严重。

色差则是由高凸透镜的棱镜作用直接产生。相当于棱镜顶部的镜片周边部，折射短波谱线的蓝光较长波谱线的红光为强，从而在轴与周边部产生光谱色散。轴位色差仅导致注视区中心轻度模糊，而周边部色差使物体边缘形成令人烦恼的色环，尤其是反差较大的物体。

五、装配误差

以上所述为高凸透镜自身的问题，但装配镜片过程中产生的错误同样会造成严重后果。镜片顶点距离常被临床医师所忽视。如前所述，镜片前移1mm，相应节点前移约0.34mm，其物像放大2%，或相当于产生0.75D的屈光误差。这一点应被强调，在装配眼镜时应考虑镜片顶点距离，并作为配镜记录参数加以记录。

双焦点眼镜，因为近用片贴附在高凸透镜轴心下方，可附加镜片本身周边部的放大作用，故贴附近用片度数不应与术前近用镜度数相同。一般以+1.75D~+2.25D较合适，过强，只是缩短其阅读或工作距离而已。同时，为了减少辐辏疲劳，附加镜片应向内偏移3.0~4.0mm。

尽管无晶体眼镜矫正有如上缺点，但作为传统方法，将其完全摒弃尚为时过早。人工晶体植入技术尚未普及，在我国，有一半以上白内障病人，不得不因各种条件限制而接受单纯白内障摘出术。术后以角膜接触镜矫正也存在一定问题。因配戴接触镜导致角膜糜烂、溃疡、新生血管及变态反应的报道并不罕见，特别是使用上的不方便，使一些人望而生畏。但作为过渡，在配戴接触镜前使用眼镜矫正很有必要，特别是对双眼无晶体眼病人。作为补充，也可于每天戴接触镜之前及摘下之后的时间内使用无晶体眼镜。或者，无晶体眼镜作为储备，摘下清洗时及因轻度感染而暂时不能配戴时使用。对于使用接触镜者，如先前从未配戴过无晶体眼镜，一旦因某种原因中断使用接触镜，将因无替代措施而立即陷入手足无措的地步。

第三节 角膜接触镜矫正

角膜接触镜因更靠近节点，故光学矫正无晶体眼较之眼镜有更多优点。首先是放大作用明显减少，一般不超过10%；其次是周边视野扩大，周边视力亦得以改善，消除了由于周边放大作用引起的物像畸变；像差和色差明显改善以至消失，从而明显减少了单眼无晶体眼的双眼不等视。如配戴得当，对大多数病人来说都可获得双眼立体视。

角膜接触镜基本上可分为二类:硬质镜片和软质镜片。硬质镜片由聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA)或醋酸纤维素丁酯(CAB)制成；软质镜片由羟乙基丙烯酸甲酯(HEMA)与其他种类塑料混合成形。硅酮(Silicone)作为半硬性材料也可作成透气性良好的接触镜。

硬质角膜接触镜提供了高质量的光学特性，特别适于有角膜散光的患者，老年人也容易掌握配戴方法；而戴软质镜片更为舒适，且较少引起角膜病变，更少出现脱落或偏心现象。

硬质CAB接触镜有较好的透氧和二氧化碳性能，热传导能力强，质轻，保湿性好。硅酮-丙烯酸硬质镜片是由PMMA和硅酮按一定比例聚合而成，光学直径达 8.6mm，完全覆盖瞳孔区，特别适于高度散光病人。硅酮镜片由100%硅酮多聚体制成，透明性好，有较强抗张强度，透氧及热传导性能亦满意，其表面的亲水性可维持一年。长戴型水凝胶接触镜有各种类型。pemalens镜片(cooper-vision)含71%水分和29%多聚体，切削而成，光学直径7.9~6.3mm。HydrocurveⅡ镜片(Barnes-Hind Hydrocurve)含55%水分和45%其他化学成分。有更好的耐受性和较高含水量，可作为日戴接触镜使用。

毋庸置疑，配戴角膜接触镜也存在一定问题，临床上，由于配戴接触镜引起的并发症报道日益增多，足以引起人们的高度重视。其主要问题及并发症如下。

一、适应性差

装配不当的日戴或周戴接触镜常因过松或过紧引起一系列问题，如脱落、偏心移位、视力不稳定及不适感等。如果合并眼部病变，如干眼症等，则因镜片亲水障碍而不得不放弃配戴。当镜片与角膜贴附过紧，以至不随瞬目动作有任何移动，会产生紧缩综合征:不适、红眼、刺激症状等，此时应改配较合适镜片。

二、表面沉淀物

常可发现接触镜表面有颗粒样物沉积，引起异物感、不适等症状，严重者可因不能忍受而终止配戴。沉淀物为矿物质类、脂质、蛋白性沉淀。多为使用低质清洗液、消毒液或操作污染所致。如合并结膜及泪腺疾患.这种情况更易发生。目前尚无有效方法防止沉淀物形成，一旦形成很难将其除去。高质量的某种类型的清洗剂只能对其中一种或二种类型沉淀物有效，需要在实际应用中积累经验。

三、眼睑及泪腺疾病的影响

在配戴接触镜前应彻底治疗有关的外眼疾患。如配戴期间出现睑缘炎、睑板腺炎等，应立刻进行彻底有效的治疗，包括中止戴镜、局部应用抗生素等。一旦出现结膜炎症，应毫不犹豫地中止戴镜，进行有效的治疗，同时对取下的接触镜进行严格消毒。如经培养证实为真菌感染，则镜片应被摒弃。干眼病病人更易发生眼部感染，对此应作细菌培养和药物敏感试验，以行针对性抗生素预防或治疗。

四、过敏

部分配戴角膜接触镜者可出现过敏反应，表现为上睑结膜形成密集的巨大乳头，弥漫性充血。确切机制尚不清楚，可能与致敏原附着镜片有关。发病时可出现明显的刺激症状，包括畏光、流泪、视力障碍。此时应取下镜片用清洗剂反复冲洗、吸除可能存留的物质，而后重新配戴。

五、角膜病变

这是最为常见和最为严重的并发症。包括角膜水肿、角膜炎、角膜溃疡、新生血管及角膜浸润。急性角膜水肿可以发生在最初几日甚至24小时以内，此时常需重新配戴更为宽松的镜片。角膜内皮细胞计数处于边界值的病人，也不太容易耐受低氧环境，而出现角膜水肿。如并发虹膜炎，除中止配戴外，应采用睫状肌麻痹剂和激素治疗。晚期角膜水肿则与角膜持续缺氧有关，表现为实质浸润、角膜增厚、后弹力膜皱褶等。长期角膜水肿可导致新生血管形成，此时应停止使用接触镜，由于装配不合适或持续低氧亦可使角膜产生无菌性浸润，虽不影响视力，也应更换透氧性更好的镜片。如果怀疑细菌感染，应即行细菌培养同时作药物敏感试验，选用高效广谱抗生素。角膜一旦形成溃疡，应毫不迟疑地按常规进行彻底治疗。最近，有关使用角膜接触镜引发角膜溃疡，特别是像绿脓杆菌感染而急骤发病者屡见不鲜，已引起临床的高度注意。

第四节 表层角膜镜片术矫正

表层角膜镜片术是20世纪80年代初问世的一种新型屈光矫正手术。它是在去除上皮的受体角膜表面，移植经切削加工成不同屈光度的角膜移植片，以矫正高度近视、远高和圆锥角膜等一些临床上难以处理的问题。据文献报道，表层角膜镜片术矫正无晶体眼性屈光不正，已取得重大进展，受到广泛重视。对不宜配戴角膜接触镜、又不适合做人工晶体植入者，特别对于儿童白内障病人，表层角膜镜片术被认为是最佳选择。有鉴于此，有必要对表层角膜镜片术对无晶体眼矫正作一概述。

一、表层角膜镜片的种类

根据矫正目的，表层角膜镜片可分为4种。

(1)远视性表层角膜镜片:供体角膜切削成中央厚、周边薄的凸形角膜片，其边稍增厚，呈翘起的裙边，以为固定用。角膜片一般为8.5mm直径，可矫正+37D的远视性屈光不正。

(2)近视性表层角膜镜片:与远视镜片相反，供体角膜制成中央薄、周边厚的凹形片。角膜片直径一般可为9mm，据称最大可矫正-38.0D。

(3)平光性表层角膜镜片:把供体角膜切削成均匀一致的0.3mm板层薄片，与角膜接触镜形状类同。主要用于治疗圆锥角膜，即通过压迫和加厚膨隆的角膜面，改变屈光状态。角膜片直径通常为9mm。

(4)散光性表层角膜片:供体角膜切削成0.3mm厚板层片，并制成椭圆形，如8mm ×6mm、8mm×7mm等。把植片小径子午线缝在植床大径子午线方向，以减少较大屈光度的散光，但理论计算与实际效果相差较大。

二、表层角膜镜片制作技术

1.冷冻切削法 此法为Barraquer所首创。具体方法是，把供体角膜冷冻使之变硬，再用特制的冷冻车床切削加工，其加工过程与制作角膜接触镜和PMMA人工晶体切削过程相类似。车床有特制的夹具，以夹持放置角膜组织片的冷冻盘。CO2致冷，可同时冷冻车刀和冷冻盘，其温度为-12°C，冷冻时间为1~3min。根据输入的角膜曲率、屈光度等参数，由电子计算机控制，切削成所需的角膜镜片。

因表层角膜镜片属板层移植，不需角膜细胞成活，故可用眼库保存的过期角膜组织，从而扩大了材料来源。但实验结果表明，角膜细胞死亡，影响透明性恢复。眼库角膜因含水分过多，冷冻后变厚，亦影响角膜镜片切削的准确性和屈光度预测。此外，在冷冻方法上，对角膜细胞成活亦产生明显影响。实验结果表明，快速冷冻角膜组织，其组织内细胞存活率仅为25%，而缓慢冷冻，其成活率可达61%。

2.冷冻干燥切削法 最早由Maguen报道。基本方法是，先把角膜组织冷冻干燥，在室温下切削成形。切削由钻石刀快速完成，因此制成的角膜片准确性比较好，可在室温下保存。

3.模具角膜镜片制作 Swinger等1986年设计了具有凹、凸表面的各种模具，并用非冷冻法切削角膜镜片在临床应用。具体方法是，先在供体角膜上用非冷冻法作一9mm板层角膜片，将此角膜片上皮面放在固定环上，依靠负压抽吸将角膜片固定，再以微型角膜刀快速切削，依不同目的而切削成屈光度不同的凸或凹镜片。

以上述方法切削时，对镜片屈光度的计算，以前所用公式及计算均比较复杂。1989年 Halliday提出了一个计算凸镜片屈光度的简便公式，据称应用于临床，其误差率较小，约80%在3D以内。公式为:

R=8+10[-a+k×p] K=b×(10XF)c

式中R是切削镜片的半径(mm)；P是镜片屈光度(D)；F为切削镜片预计脱水的百分数，若保存在K培养液中应为55；a，b，。均为常数。

4.激光切削 Lieurance于1987年介绍了一种用准分子激光切削表层角膜镜片技术。具体方法是:通过吸附作用将角膜固定在所需屈光度模具的凹面。调准激光束焦点，并以 5r/min速度在转盘上旋转。激光束运动方式及切削方向完全根据所需目的由微机控制。制作+8D表层角膜镜片，直径8mm，中央厚0.2~0.24mm，激光能量水平为15~30J/cm，，时间为2~4min

三、矫正无晶体眼的临床评价

儿童先天性白内障或外伤性白内障摘出后无晶体眼，表层角膜镜片术由于效果明显、安全，且可重复进行而被许多学者采用。外伤性白内障术后无晶体眼，由于视功能发育完全，大多数病例术后视力可达0.5或以上；而先天性白内障效果较差，主要与弱视形成有关。Morgan等报道了一组91例临床观察结果。患者年龄小于8岁，术后随访6个月。48%为表层角膜镜片术和白内障联合手术；52%分二期进行。手术成功率达89%，视力大多恢复到0.5以上，20例失败，主要原因为细菌感染等并发症。一组统计儿童无晶体眼行表层角膜镜片术的数字表明，855眼中723眼视力较术前明显提高，其成功率为84.5%，平均增加屈光度+12D~+16D。术后共有49例镜片脱落，占5.7%。

临床观察发现，小于1岁婴儿行表层角膜镜片术成功率较低，而且矫正屈光度与预期相差较远。

另一组统计成年人无晶体眼行表层角膜镜片术共824例中，大部分裸眼视力提高。其中 25例因上皮化异常或屈光误差、镜片撕裂、不规则散光等并发症而使镜片脱蒋。目前，表层角膜镜片矫正成年人无晶体眼仅限于不宜配戴角膜接触镜，又不适合作人工晶体植入者。

四、手术并发症

一般认为表层角膜镜片术并发症发生率很低，且多为暂时性。但随着近年来手术的推广，不断有新的并发症被报道。最常见的手术并发症如下。

(1)上皮化异常:术后长时间上皮缺损将导致角膜镜片实质层感染，或致镜片糜烂、坏死，以至脱蒋。因此，术后应观察表层角膜片上皮愈合情况，必要时应延长术眼遮盖时间，或行睑缘暂时性缝合，以促进上皮愈合。

(2)上皮细胞层间生长:由于表层角膜片缝合不紧密，或术眼角膜上皮去除不彻底，致角膜上皮细胞自植片边缘向层间长入，形成小囊泡状浸润，并由此向周围扩展。

(3)表层角膜片脱落:术后早期，由于角膜镜片周边和植床未能形成牢固的瘢痕愈合，随着拆线，表层角膜片可脱落，多由于感染和明显的外伤所致。

(4)屈光矫正不足:表层角膜镜片术后屈光矫正不足是一普遍现象。美国的一份研究报告指出，成人无晶体眼术后矫正不足在1D以内者为30%，2D以内者为63%。或者说，欠矫程度10%者约占总数的36%，欠矫程度为30%者约为患者总数的81%。

(5)其他:先后有文献报道，表层角膜镜片术可引起黄斑囊样水肿、植片与植床层间血肿、不规则散光，甚至前房积脓、葡萄膜炎等。此外，尚有无菌性溃疡的报道。上述并发症，并非常见，有些为暂时性，但部分可引起镜片脱落。

由于表层角膜镜片术技术尚未完全成熟，并有一些并发症尚难以避免，故对无晶体眼矫正，主要限于不宜行人工晶体植入和戴角膜接触镜者。

第五节 人工晶体矫正

一、人工晶体矫正无晶体眼的优点

到目前为止，人工晶体是矫正无晶体眼最有效的方法，这一结论已得到绝大多数临床学家的赞同。同以上三种矫正方法相比，人工晶体矫正无晶体眼主要有如下优点。

(1)基本无放大作用:如前所述，放大作用主要与镜片前移距离有关，因此愈靠近晶体原始位置，放大作用愈不显著。经推算，前房型人工晶体放大作用为4%；虹膜平面型仅为3%；而后房型人工晶体的放大作用，理论上不超过1%。从而为恢复双眼单视并形成立体视提供了最佳条件。特别对于单眼无晶体眼病人，术后恢复双眼单视可达98%。

(2)无球面差烦扰:由于人工晶体置放在原晶体位置，最大限度地接近生理状态。其中心厚度不足1mm，绝不产生可感知的像差问题。也由于不存在周边放大作用，故无环形暗点，也没有所谓“Jack-in-the-box”现象。

(3)一次性植入:一次成功的手术，可使人工晶体在眼内永久存留，从而解除了像角膜接触镜那样每天取戴、清洗消毒等繁杂操作。这一点对老年人尤为重要，“一次成功的手术，可以给老人带来巨大的欢乐和精神解脱”的评价毫不夸张。

(4)术后矫正视力比较理想:随看人工晶体植入技术的不断提高和手术条件的改善，人工晶体植入术的成功率和质量也不断提高。临床观察结果表明，术后矫正视力在0.5和0.5以上者可达到92%~97%；在1.0或1.0以上者可达到63%~75%。

二、人工晶体材料进展

在人工晶体材料方面，除传统的PMMA单片硬质晶状体外，各种不同的软性折叠晶状体材料在临床上得到愈来愈广泛的应用。硅凝胶是最早在临床得到应用的软性人工晶状体材料之一，其主要成分是二甲基乙烯基硅氧基聚甲基硅氧烷，简称甲基乙烯基硅酮，即硅凝胶。硅凝胶比重低，耐高温、高压。在220~240°C下不发生老化，因此可进行高压或煮沸消毒。硅凝胶有较好的柔韧性和弹性，因此可折叠。硅凝胶极易产生静电，吸附空气中的微粒及眼内新陈代谢产物。这种粘附在晶状体表面的颗粒样物可明显影响其透明度和透光率，严重者可形成膜样物包绕晶状体。尽管硅凝胶有些缺点，但因其结构稳定、组织相容性好，从而可在眼内长期存留等优点，在临床已被广泛应用。水凝胶，即聚羟基乙基甲基丙烯酸甲酯，具有网状空间结构，由于有羟基，具有吸水性。脱水状态时，质硬，半透明，可进行抛光处理。吸水后膨胀，体积增加，当吸水率为40%时，屈光指数为1.43；充分复水后质柔韧透明。由于水凝胶具有网状结构，因此可使水分子、离子以及小分子物质自由通过，同时也易使排泄及污染物存留，降低其透明性。丙烯酸酯多聚物是由甲基丙烯酸酯(MMA)、丙烯酸酯(HEMA)及其他交联体聚合而成的一类多聚物，可被高度纯化，性质稳定，透明性极佳。Acrysof晶状体可作得更薄，更适合于小切口植入。Acrysof晶状体弹性较小，由折叠状态到完全展开需3~5s，因此操作起来比较安全。记忆材料为甲基丙烯酸甲酯、羟乙基甲基丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸酯羟基苯酚及乙烯乙二醇二丙烯酸酯交联聚合而成的三维共价网状结构。此材料低于25°C时质硬，加热使人工晶状体变软后，将其卷曲并冷却，使成硬质卷筒形状。通过小切口植入眼内，经体温加热，通过“记忆”缓慢恢复原来形态。

注塑式人工晶状体，是在通过小切口清除晶状体物质后，向完整的囊袋内注入凝胶状态的人工晶状体材料，凝固后形成类似于生理状态的晶状体的一种方法。理论上讲，这种晶体最符合生理状态，并能保留部分调节能力。实现这一想法的最大困难，一是目前尚无既可通过极小的切口清除晶状体物质而又能确保襄袋完整性的方法；二是尚无理想的可通过注射而即时成型的生物学材料，这一材料应能以液态注射，注射后迅速固化，其硬度和屈光指数与正常晶状体相似。最近，Opex公司开发了一种新的手术方法，称作囊袋内涡流乳化法，它使用一个高速旋转的钻头，通过1mm的囊膜切口伸入到囊袋内，形成全封闭系统。钻头转速高达每分钟 70000转，晶状体随囊袋内旋转而被乳化。由于钻头高速旋转产生离心力，使囊袋处于膨胀状态，对小带不会产生任何压力。动物实验表明，这一方法是安全可行的，在不久的将来有希望过渡到临床。

三、理想的人工晶体标准

1982年Kelman提出了理想的人工晶体的十条原则，它们是:

(1)无论眼球处于静止状态或变形，人工晶体在眼内不能有丝毫移动。

(2)在同样情况下，晶体不能对眼内组织产生压迫。

(3)当眼球变形时，晶体与眼的接触部位不能有任何改变。

(4)没有理化刺激性。

(5)不会因为脱位或大小不适而增加再手术的机会。

(6)不仅专家、而且初学者同样容易操作植入。

(7)人工晶体任何部位与眼内任何组织不会发生粘连。

(8)人工晶体必须是能适合于任何类型的手术，包括囊内、囊外和超声乳化白内障摘出术以及二次人工晶体植入术。

(9)晚期并发症应能预测并能治疗。

(10)同一大小的晶体应能适于所有眼。

Hollady(1986)对人工晶体也从光学和物理学角度提出一些要求，这些要求是:

(1)良好的分辨率，在空气中测量应大于100 lp/mm。

(2)无球面差。

(3)当晶体偏心时， 引起的屈光改变及球面差变化应很小。

(4)当晶体倾斜时，引起屈光和球面差方面的变化也应很小。

(5)光谱透射特性应与自然晶体一致。

(6)应有足够大的光学直径，以使在发生偏心时不致发生边缘裸露，

(7)应为惰性材料，不会因紫外线照射等化学因素而发生生物降解。

(8)表面光滑，无粗糙或锐利边缘。

(9)比重小，以减少运动惯性和重量。

(10)厚度应尽量薄。

很显然，理想的人工晶体是不存在的。但可以肯定的一点是，经过反复的临床实践，以及设计生产人员的不懈努力，人工晶体的质量目前已达到相当的水平。进行人工晶体选择时，应参照理想人工晶体的标准，结合其他影响因素，进行综合判断。

四、展 望

人工晶体技术虽然取得巨大成功，但距达到最理想的生理状态还有一段距离。这主要表现在:①不能保证囊膜的原始完整性。②人工晶体可能与囊膜以外的眼内组织相接触，引起炎症反应。③后囊膜混浊的发生率还相当高。④无调节。如何发展和创新各专项技术，实现真正意义上的可调节人工晶体植入，一直是临床学家梦寐以求的目标。注塑性人工晶体的研制，使此目标的实现有了良好的开端。所谓注塑性人工晶体植入，是将液态凝胶类生物材料，通过微穿刺口注入到中空的晶状体囊袋内，固化后形成可调节的人工晶状体。这一方法的技术关键是，如何通过微小切口将白内障吸除而不破坏囊膜的完整性，以及寻求符合这一技术要求的生物学材料。前者，激光乳化技术可通过仅1mm切口进行操作，为实现这一目标迈出了可喜的一步；后者，多个学者已通过尸眼、兔、猫、猴眼等实验，证明这一方法的可行性。

要使可调节人工晶体植入应用到临床，还有很多工作要做。不过，随着白内障手术技术的不断改进和提高，以及更好相关生物材料的出现，这一包含更多高科技成分，最接近生理状态的且具有调节功能的人工晶体植入技术一定会变为现实。

为了能使人工晶体具有看远和看近的功能，近年来国外已研制出多焦点的人工晶体。此者与目前市面通用的渐进多焦点镜片的设计原理相类似，分为上、中、下3种不同程度的屈光度。上方为了看远，下方为了看近，中间为屈光度的过渡区域。此种人工晶体目前在美国和欧洲一些国家已开始用于临床。

(徐广第 何守志)

来源网址