原发性椎管内肿瘤的诊断和手术治疗

【摘要】

目的：探讨原发性椎管内肿瘤的临床诊断和手术治疗效果。方法：总结分析28例原发性椎管内肿瘤患者的临床表现、影像学资料、手术方式以及手术前后患者脊髓神经功能改善的情况。结果：原发性椎管内肿瘤患者主要临床表现为根性痛、四肢感觉异常、运动和括约肌功能障碍。MRI均显示椎管内占位，脊髓有受压征象。28例肿瘤中,位于颈段1例，胸段15例，腰段11例，骶段1例，肿瘤为髓外硬膜下21例，硬膜外7例。28例患者均行手术治疗，肿瘤均完整切除，术后均经病理证实椎管内良性肿瘤，患者术后临床症状及神经功能均有明显恢复。结论：MRI是诊断原发性椎管内肿瘤的首选检查方法，早期诊断、早期彻底切除肿瘤是提高治愈率的关键。

【关键词】 原发性椎管内肿瘤；诊断；手术治疗

原发性椎管内肿瘤是指原发于脊髓、脊膜、神经根及椎管内各种周围软组织的肿瘤，在中枢神经系统肿瘤中较为常见，占神经系统肿瘤的10%～15%，以神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤居多[1]。髓内肿瘤原则上属于神经外科处理，不在本组讨论。随着CT和MRI在临床中的普遍应用，使椎管内肿瘤能够得到早期诊断。由于椎管内原发肿瘤早期常无特征性表现，早期诊断比较困难，常延误治疗。我院自2001年2月～2008年6月收治各种髓外硬膜下及硬膜外原发性椎管内肿瘤28例，均行手术切除肿瘤，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组28例，男16例，女12例；年龄13～78岁，平均45岁。颈段肿瘤1例，胸段15例，腰段11例，骶段1例；硬膜外7例，髓外硬膜下21例。

1.2 临床表现：本组病例病程最长7年，最短3个月，平均15个月。主要症状和体征为：①疼痛，最为多见，22例(78%)，多数表现为根性疼痛，少数为病变节段的胀痛；②感觉障碍，本组14例(50%)，患者早期有麻痒感，逐渐出现节段性感觉过敏或减退，其平面与肿瘤部位相关；③运动障碍，本组20例(71%)，患者出现病变节段以下不同程度的运动障碍；④括约肌功能障碍，本组5例(18%)，患者出现大小便功能障碍，表现为尿潴留、尿失禁、长期便秘或大便失禁。

1.3 辅助检查：所有患者均常规行脊柱正侧位X线片检查，3例患者有椎间孔扩大、椎弓根受压及椎体后部受压、椎管扩大等异常改变。9例患者行CT检查，能对肿瘤定位者5例，其中2例有椎间孔扩大。所有患者常规行MRI检查，均显示椎管内占位性病变，脊髓受压变形、移位。MRI检查可获得定位诊断，并可明确肿瘤部位：脊髓内外或硬膜内外、脊髓背或腹侧、跨越节段数、是否合并脊髓变性等，根据MRI信号特点判断肿瘤性质等。

1.4 手术治疗

1.4.1 手术方法：28例患者均行手术治疗，根据肿瘤位置、部位采用不同入路，本组28例均采用后侧入路，全身麻醉后气管插管， 取俯卧位，取病变节段脊柱后正中切口，常规显露包括病灶上、下1个椎板。术中用C型臂X线机透视确定病变部位，以肿瘤为中心咬除相关的棘突、椎板及椎板间黄韧带，充分显露椎管和减压。彻底止血，保持术野清晰，根据瘤体与硬膜的关系，处理硬膜囊，仔细轻柔解剖分离，力争完整、彻底取出肿瘤。

如肿瘤为硬膜外，则无需切开硬膜囊，分离瘤体与硬膜粘连，将其摘除。如肿瘤为硬膜内，于其所在平面中央纵形切开硬膜并用吊线牵引，探查瘤体位置，分离瘤体与硬膜粘连，分离出穿过瘤体的神经纤维。瘤体较大、完整取出困难者，可分块切除。如肿瘤膜完整，可在肿瘤上缝一条提拉线，将肿瘤轻轻提起，用神经剥离器将部分神经从肿瘤上分离，然后在肿瘤上缝另一条提拉线,提起肿瘤翻转至背侧再进行剥离，直至将肿瘤切除。腰椎椎管内肿瘤常与马尾神经及神经根粘连，有时马尾神经及神经根被瘤体完全包绕，很难将其从中完全分离出来，可选择性一并切除，不会伴有永久性的功能缺失，而切除不彻底致肿瘤复发也难以保留神经根功能。对硬膜内肿瘤切除后要彻底止血，仔细缝合硬膜以保护脊髓或马尾神经。置负压引流管，逐层缝合关闭切口。

1.4.2 术后处理：术后常规给予脱水、激素、抗生素治疗，常规颈托、腰围等保护制动3个月。观察患者手术后的症状、体征等变化，包括颈、胸、腰痛和四肢疼痛，排便功能的改变，四肢肌力和肌张力改变，感觉障碍平面的改变，手术后早期下床活动的时间。术后3个月、6个月、1年影像学复查以了解肿瘤切除后脊柱脊髓情况及病变节段脊柱稳定性。

2 结果

本组28例肿瘤均完全切除，术后的病理诊断为神经鞘瘤15例，神经纤维瘤7例，脊膜瘤3例，脂肪瘤2例，蛛网膜囊肿1例。术后随访6～30个月，平均18个月。术前运动障碍的20例患者，术后均有不同程度改善。14例患者感觉障碍，术后改善12例，2例无变化。5例患者括约肌功能障碍，4例改善，1例无变化。术前疼痛22例，术后改善21例。1例出现脑脊液漏，经对症处理好转。无症状恶化，无死亡病例发生。

3 讨论

原发性椎管内肿瘤有神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤、脂肪瘤、胶质瘤、室管膜瘤等，其中神经纤维瘤和神经鞘瘤约占40%～55%，脊膜瘤约占25%～30%，脂肪瘤、胶质瘤、室管膜瘤等仅占10%，可见于颈、胸、腰、骶等各部位[1]。根据肿瘤与脊髓硬脊膜的关系分为髓内、髓外硬脊膜下、髓外硬脊膜外三大类，本组仅讨论后两类。

3.1 临床诊断：脊髓压迫症是最主要的临床表现，病程多在1～3年，本组平均15个月。文献报道以根痛起病最常见，其次为运动和感觉障碍。本组71%表现为运动障碍，50%存在感觉障碍，18%有括约肌功能障碍，78%出现疼痛。但原发性椎管内肿瘤早期临床表现不典型，给早期诊断带来一定困难。早期偶有相应部位的软组织酸胀，中晚期肿瘤患者压迫脊髓、神经根、引起根性疼痛，肢体麻木，四肢放射痛、四肢乏力、步态不稳及膀胱括约肌功能障碍或锥体束征等。有时易与颈椎病、腰椎间盘突出症相混淆，但一般椎管内肿瘤都有一个明确的感觉平面或表现为身体某一肢体、某一区域的感觉改变。感觉与运动障碍持续时间较长，以单侧肢体症状明显。很多患者首发症状是颈腰腿痛，X片对诊断椎管内肿瘤意义不大，CT检查也易漏诊。MRI检查是最有价值的影像学诊断，优于CT和脊髓造影[1，2]。MRI可显示椎管内的解剖结构，肿瘤的部位范围及其与脊髓神经根的关系，有助于定位诊断。本组MRI检查对全部病例都能精确定位，明确肿瘤的大小范围,显示脊髓受压情况。此外,MRI有助于肿瘤的定性诊断[1]，本组20例患者术前MRI诊断与术后病理诊断一致，确诊率为71%。

3.2 手术治疗：手术是原发性椎管内肿瘤唯一有效的治疗手段，一旦明确诊断，应尽早手术切除。原则是在不加重脊髓损伤的前提下尽可能地切除肿瘤，3/4的原发性椎管内肿瘤为良性，故肿瘤全切预后良好[1]。本组28例均接受手术治疗，均完全切除，患者临床症状消除或缓解，疗效较为满意。术中应注意以下几点：①减压要充分：在选择后路椎板减压处理脊髓侧面或前方的肿瘤时，椎板减压要足够，宁可多牺牲骨结构，以便充分暴露瘤体，减少在切除肿瘤过程中造成的脊髓损伤[3]。要想避免在手术过程中损伤脊髓，很重要的一点是尽可能不牵拉脊髓，所有操作都应靠肿瘤一侧进行，不应为切除肿瘤置脊髓损伤于不顾，必要时可采取分块切除的办法进行，特别是在颈段。②对于哑铃形肿瘤，应尽量做到一期完全切除肿瘤，以减少再次手术率。采用以肿瘤为中心的后正中切口，打开椎板后，先切除椎管内部分。如肿瘤与脊髓或神经根粘连紧密，可先在包膜内分块切除，待瘤体缩小后再分离切除包膜，这样既有利于肿瘤彻底切除，又能避免对脊髓和神经根的损伤。③脊膜瘤在切除后，附着点的硬脊膜应用电凝灼烧，特别是硬脊膜外的脊膜瘤，容易恶变，要尽量全切，附着点硬脊膜可切除后再行修补，不能切除的应反复灼烧，防止复发和恶变[4]。④术中硬脊膜如有破损应用细丝线和细弯圆针缝合，如术中无法修补，可用明胶海绵或邻近筋膜肌片覆盖，逐层严密缝合、关闭切口，不放置负压引流，术后注意密切观察并加强抗感染治疗。⑤ 神经根被包围在肿瘤内，不可能将其从肿瘤中分离，特别是位于胸段时可选择性一并切除，一般不会伴有永久性的功能缺失，而切除不彻底致肿瘤复发也难以保留神经根功能[5]。

3.3 影响手术疗效的客观因素：肿瘤的性质及生长部位会影响到手术的治疗效果。如果肿瘤是边界清楚、生长缓慢、与周围的神经组织粘连较轻的肿瘤，如神经鞘瘤、脊膜瘤等，手术可将肿瘤完整切除，对周围的神经组织影响小，术后疗效好。患者术前的脊髓神经功能损伤程度可影响术后生存质量，所以及早发现肿瘤，并将其切除，可减少对神经功能的影响。早期肿瘤小，对周围神经组织产生的影响较小，手术易切除，术后神经功能恢复快。晚期肿瘤的体积较大, 对神经组织的压迫、粘连重，不仅给手术带来很大的困难和风险，而且即使将肿瘤完整的切下来，神经功能的恢复也相对较差。因此，对椎管内肿瘤的早期诊断和治疗是影响治疗效果的重要因素。

【参考文献】

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