颅内转移瘤

颅内转移瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤转移到颅内者。虽然在发生率上，肿瘤的颅内转移不如肝脏和肺脏转移多见，但是颅内转移瘤的临床表现却明显和严重，不 治者多迅速致死。据统计，死于全身癌肿者中，1/4有颅内转移，这一数字比死于原发性中枢神经系统的恶性肿瘤者高9倍以上。

近年来由于诊断技术的提高，对恶性肿瘤采用综合治疗，使颅腔外其他脏器原发性肿瘤的治愈率和缓解率显著提高，可是颅内转移瘤发生率和致死率仍较高。因此，提高对本病的认识，及时而有效地诊治病人具有重要的意义。

颅内转移瘤的发生率，因不同时期、不同人群、不同检查方法等而差别颇大。临床报道的发生率在50年代以前为3.5%～4.2%，随着诊断方法改进和人 类寿命的延长，癌症病人的生存率得到增加，颅内转移瘤的发生率也相应增加。现在一般估计颅内转移瘤的发生率为20%～40%。在各种肿瘤中，肺癌、胃肠道 癌、乳腺癌致死数和发生颅内、脑内转移数最多，但是以每种肿瘤发生颅内和脑内转移的频率看，则依次为黑色素瘤、乳腺癌和肺癌最常见。

与全身癌肿一样，颅内转移瘤好发于40岁～60岁，约占2/3。儿童的颅内转移瘤异于成人，其实体性肿瘤的颅内转移率仅为成人的1/4～1/2，好发 颅内转移的原发肿瘤依次为白血病、淋巴瘤、骨源性肿瘤、横纹肌或平滑肌肉瘤、类癌瘤、肾肉瘤、卵巢癌等。男性多见于女性，性别之比为2.1:1。

转移灶在脑内的分布与脑血管的解剖特征有关。由于脑血管在脑灰白质交界处突然变细，阻止癌细胞栓子进一步向前移动，因此转移灶多位于灰白质交界处，并 且常位于脑内大血管分布的交界区，即所谓的分水岭区（Watershed area）。另外，转移灶的分布部位与中枢神经系统各分区的体积和血液供应有关，许多研究发现约80%～85%的转移灶分布在大脑半球，10%～15%分 布在小脑半球，约5%位于脑干。除以上最常见的脑内转移外，转移灶还可以分布在颅神经、脑内大血管、硬脑膜、静脉窦及颅骨内板等处。

1．颅骨和硬脑膜：原发肿瘤多为前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、神经母细胞瘤、骨肉瘤等。从外科角度，这些转移不如脑实质转移重要，可是若上矢状窦、横窦受压或颅神经受累，将引起明显症状。

2．软脑膜和蛛网膜：又称脑膜转移或癌性脑膜炎，虽然所有恶性肿瘤均可发生此种转移，但是它较脑转移少见，尸检发 现率为8%。多见于急性白血病、非何杰金淋巴瘤、乳腺癌、肺癌和黑色素瘤。血源是主要播散途径，也可由脑转移（常见乳腺癌）引起脑膜播散。因此基底池、侧 裂池前部为好发部位。表现为蛛网膜增厚、呈灰白色不透明，播散有瘤结节和点状出血，软脑膜纤维变性、癌细胞和炎症细胞浸润。脉络膜丛和脑室壁上可有肿瘤沉 着。

3．脑实质：为常见的颅内转移途径，发生率为16%～18%。常见原发肿瘤来自肺、绒毛膜上皮、乳腺、胃肠道、肾 和黑色素瘤。可单发或多发。转移灶可分布于脑的任何部位，由于主要通过动脉播散，癌栓易在动脉（特别是大脑中动脉）末梢滞留，因此幕上（5/6）的脑转移 瘤较幕下（1/6）的多见。幕上以额、顶和颞叶多见，占70%以上，幕下以小脑半球多见。其他少见部位有基底节、下丘脑、垂体、脑干、脉络膜丛、松果体、 第四脑室、半月神经节、视或嗅神经等。更少见是转移瘤种植于颅内原发肿瘤上，如脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤、血管瘤和星形胶质细胞瘤等。当脑转移瘤增大后， 有时可与颅骨和硬脑膜粘连，甚至侵入这些组织。转移瘤也可靠近脑室或突入脑室内，脉络膜丛受累而增厚，变粗而硬，呈块状，并可阻塞脑室。

可分皮质结节、脑膜皮质、粟粒和颅神经四型，前两型适合手术治疗。

1．皮质结节型：最常见。呈圆形、结节状，有时呈楔形，尖端指向脑室，底与脑平面平行，大小不一，但边界多清楚。 小者则需借助显微镜才看清，大者直径达数厘米，重达60克以上。瘤质地可坚实或坏死、出血、囊变，切面呈灰白色或灰红色。绒毛膜上皮癌则为特有的紫红色， 瘤中央常软化或坏死。囊液可似脓液或呈半透明草黄色液体或粘液状，量达70ml，遇空气易凝固。肿瘤附近脑水肿或肿胀严重，水肿程度与肿瘤大小不成比例为 其特点。

2．脑膜皮质型：又称假脑膜瘤型，肿瘤位于脑表面，与脑膜粘连，可是肿瘤与脑皮质和脑膜易分离，颅骨多不受累，这有别于颅骨转移伴硬脑膜粘连。肿瘤表面凹凸不平，切面呈猪油状或坏死。少数呈扁平状，位两大脑突面。

3． 脑粟粒癌病型：常伴脑膜转移，特别见于黑色素瘤脑转移，脑膜黑染，颇具特征。

脑转移瘤的组织学形态同原发癌，即最多见为腺癌，其次是绒毛膜上皮癌、鳞状上皮癌，再其次为乳头状癌、黑色素瘤、淋巴上皮癌、肾上腺癌、淋巴细胞肉 瘤、纤维肉瘤等。可是，有时转移瘤较原发瘤分化更好或更差，因此单纯依靠组织学检查来统计原发灶不是十分可靠，而且约有1/3病例肿瘤的组织学形态不能归 类。

镜下观察脑转移瘤的边界不象肉眼所见那样清晰，相反可见瘤细胞呈条索状或团块状侵入周围脑组织内，或沿血管周围间隙伸到远方。转移瘤四周脑组织反应明显，血管扩张、充血，星形细胞和小胶质细胞增生。肿瘤出血时，血管周围可有淋巴细胞集聚。

1．急性进展：约占46.6%。常卒中样起病，在1～2天内迅速昏迷和偏瘫，病情进展恶化，病程一般不超过2周，多见于绒毛膜上皮癌、黑色素瘤脑转移伴出血、多发性脑转移瘤、癌栓塞或脑血管急性受压以及转移灶位于重要功能区。

2．中间缓解期：约占21.4%。即急性起病后经过一段时间的缓解期，颅内占位症状复出并进行性加重。其原因可能 是癌栓塞引起急性起病后由于血管运动障碍逐步减轻或出血吸收，临床表现逐步得到缓解，以后由于肿瘤体积增大和伴随的脑水肿使症状再次加重。中间缓解期一般 为一周至数周，个别可长达4年或8年。少数病人可表现为TIA样发作，历时数周或数月。

3．进行性加重：约占32%。或急性或慢性起病，并呈进行性加重，历时3～4月。

脑转移瘤的临床表现类似于其他颅内占位性病变，可归结为⒈颅内压升高症状；⒉局灶性症状和体征；⒊精神症状；⒋脑膜刺激症。临床表现因转移灶出现的时 间、病变部位、数目等因素而不同。有的病人在发现原发肿瘤的同时即可出现脑转移瘤的症状，但常见的是脑转移瘤的症状迟于原发肿瘤。

1． 颅内压升高症状：头痛为最常见的症状，也是多数病人的早期症状，常出现于晨间，开始为局限性头痛，多位于病 变侧（与脑转移瘤累及硬脑膜有关），以后发展为弥漫性头痛（与脑水肿和癌肿毒性反应有关），此时头痛剧烈并呈持续性，伴恶心呕吐。在病变晚期，病人呈恶液 质时，头痛反而减轻。由于脑转移瘤引起的颅内压增高发展迅速，因此头痛和伴随的智力改变、脑膜刺激征明显，而视神经乳头水肿、颅骨的颅高压变化不明显。

2． 常见体征：根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少，可出现不同的体征。常见有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、颅神 经麻痹、小脑体征、脑膜刺激征、视神经乳头水肿等。体征与症状的出现并不同步，往往前者晚于后者，定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周始出 现。对侧肢体无力的发生率仅次于头痛，居第二位。

3． 神经、精神症状：见于1/5～2/3病人，特别见于额叶和脑膜弥漫转移者，可为首发症状。表现为可萨可夫综合征、痴呆、攻击行为等。65%患者会出现智能和认知障碍。

4． 脑膜刺激征:多见于弥漫性脑转移瘤的病人，尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激征。

5． 癫痫：各种发作形式均可出现，见于约40%的病人，以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见。早期出现的局灶 性癫痫具有定位意义，如局灶性运动性癫痫往往提示病灶位于运动区，局灶性感觉发作提示病变累及感觉区。局灶性癫痫可连续发作，随病情发展，部分病人表现全 面性强直阵挛发作，肢体无力。多发性脑转移易于发生癫痫发作，但能否根据发作的多形式推测病灶的多发性，尚有不同意见。

6． 其它：全身虚弱，癌性发热为疾病的晚期表现，见于1/4病人，并很快伴随意识障碍。