小儿药物变态反应

药物由各种途径进入体内而诱发机体发生过敏反应,一般均发生于多次同种药物接触之后,而少发生于首次接触者。但青霉素过敏休克可发生于第1次注射后，因此类病人注射青霉素前曾有过青霉素的接触。

1.进入途径 药物进入体内的途径在诱发变态反应上十分重要。局部皮肤处理较其他途径更易致敏，而口服很少致敏，如乙二胺常作为稳定剂和抗组胺药的基质，氨茶碱中也含有它，局部用乙二胺致敏后，再口服或静脉用氨茶碱可引起全身性皮炎。

2.药物处理频度 药物处理的次数越多，治疗持续的时间越长，发生变态反应的危险就越大，间断治疗较持续治疗更易致敏。

常见致敏药物为青霉素、阿司匹林或非类固醇类抗炎剂和变应原提取液。

1.IgE介导的变态反应 本型可表现为荨麻疹/血管性水肿、变应性眼鼻炎/哮喘。重者有气道堵塞、休克、昏迷、甚至死亡。本型在儿童不及成人严重。

2.细胞毒性反应 由于药物直接与组织发生反应，易造成组织损伤。如青霉素、奎宁、奎尼丁、安乃近等引起的免疫性溶血性贫血，就是抗体针对红细胞的。

3.免疫复合物反应 血清病是一个全身性免疫反应，形成的可溶性抗原抗体复合物，激活了补体造成组织损伤。临床表现为发热、荨麻疹、淋巴结肿大和关节炎，偶有周围神经炎、血管炎和肾小球性肾炎。原发性血清病在小儿少见。

4.细胞介导的超敏反应 本型可能在药物反应中更常见。局部用药包括抗组胺药物、苯佐卡因、乙二胺、皮质激素、新霉素和对氨基苯甲酸等易引起变应接触性皮炎。口服磺胺等药易出现固定药疹。特别重要的是用于皮肤的制剂易于致敏。

1.皮肤症状 皮疹最常见，药物能引起多种过敏性皮疹，包括荨麻疹/血管性水肿、斑丘疹、麻疹样皮疹、多形性红斑、过敏性紫癜、结节性红斑和固定药疹。另外，可只痒而无疹。最严重者为剥脱性皮炎、大疱性皮疹、重型大疱性多形红斑和中毒性表皮坏死松解症。过敏性紫癜儿童多见，偶尔为水杨酸盐所致。结节性红斑儿童少见。

2.药物热 可为药物不良反应的惟一表现，也可先于其他症状出现，或与其他症状并存。儿童药物热的发生率较低，常见引起儿童药物热的有阿司匹林、青霉素和其他抗生素。

4.其他 肝炎、过敏性肺炎、肾脏疾病、系统性红斑狼疮样反应、溶血性贫血和血管炎等。

1.病史 在做出正确诊断之前，应详细了解不良反应发生前和开始时的病史。首先要判断是药物，还是感染原引起的。

2.速发性皮肤试验 有助于诊断IgE介导的超敏反应，如青霉素和胰岛素过敏。对青霉素高度敏感的患儿应先完成安全的快速斑贴试验。

4.实验室诊断 由于各种过敏反应发生的机制不同，因此对药物过敏反应没有单一的试验方法。

5.激发试验 药物激发试验仅适用于不能根据皮试诊断而临床病史又提示药物过敏者，如对阿司匹林敏感、对局部麻醉药有反应时应用，不过应用时应特别小心。且不宜用于高度敏感的患儿。

1.一般检查 做血、尿、便常规检查，可发现外周血嗜酸性细胞增高。

2.特异性试验检查 做血清抗体检查和药物过敏的特异性试验检查，旨在明确病人致敏的药物究属何种药物。这是药物过敏防治上的关键问题。

(1)药物过敏特异性试验：但是目前对于药物过敏的特异性诊断虽然方法不少，但正确率不高，假阳性及假阴性均时有出现。药物特异性皮肤试验的准确性只在50%左右，亦有人报告甚至只有25%。就我们临床上为大量药物过敏病人进行特异性试验的结果看，其病史与皮肤试验结果的符合率亦不到50%。

(2)方法：当前对药物过敏最常用的特异性试验方法有8种：①贴斑法;②抓伤法;③点刺法;④结膜法;⑤舌含法;⑥皮内法;⑦皮窗法;⑧药物激发试验。其中以贴斑法、抓伤法、点刺法及皮内法较为常用，其准确性以皮内法为最高。但皮内试验只能用于某些对皮肤无刺激性的注射用药液，如青霉素、链霉素等，其他剂型均不适用，而且对于某些高度药物过敏者有由皮内试验而引起严重休克反应者，故使用中亦应谨慎小心，药液应经过充分稀释，剂量应严格控制，以防严重过敏的发生。

药物过敏激发试验的采用应持慎重态度。对于有严重过敏反应者一律禁止采用，以防不测。一般较多采用者为口服药物引起胃肠或皮肤反应者;在经过皮肤试验不能得出明确结果时，待病人过敏症状消失，停用一切药物后，口服一次所疑致敏药物的单位剂量，观察24～48h有无胃肠或皮肤过敏反应出现。

(3)假阴性：药物过敏的特异性试验有其一定的局限性，容易出现假阴性或假阳性反应。出现假阴性结果的原因有：

①药物本身具有非特异刺激性，如酸性、碱性、酊剂、醚类等药物对皮肤均有一定的刺激性。

②试验本身的物理性非特异性刺激，如抓伤、点刺、注射、皮肤窗括屑等，均可使皮肤出现一定的非特异反应。

③药物中的杂质、染料、赋形剂、矫味剂等亦可能引起过敏，与药物本身的过敏发生混淆。

综上所述，药物过敏的特异性试验尚有不少缺陷，对最后确诊致敏药物尚有一定的限制;但是它在预防严重药物过敏方面还是起了很大作用的。在我国，自从对青霉素、链霉素广泛开展注射前的常规皮肤试验以来，已对预防严重青霉素、链霉素过敏反应发挥了重大作用。即使它目前还有很多不足之处，但药物过敏特异性皮肤试验的实用意义是不容否定的。

①参考意义：对于药物过敏的特异性诊断有重要的。阴性结果虽不能完全排除过敏的可能，但阳性结果则对确定过敏药物有很大帮助。

②确立诊断：如果经过局部皮肤试验而出现了周身性症状，且其表现与该药物过敏时出现的症状一致，则对确立特异性诊断意义重大。

③帮助诊断：对于由药物过敏而致的接触性皮炎，经过皮肤贴斑试验往往能导致与发病时相似的局部皮肤症状，对帮助诊断有较大意义。

1.放射诊断 包括胸部透视、摄片、支气管造影，鼻窦X线摄影，胃肠造影等，对某些变态反应病亦有重要的诊断意义。特别对过敏性肺炎、过敏性鼻窦炎的诊断，X线检查有特殊的重要价值。此外，X线检查有助于鉴别其他非变态反应性疾病和排除并发症。近代影像诊断包括：B超、CT、磁共振等，必要时亦应用于变态反应病的辅助诊断。

2.药剂诊断 对于某些变态反应病，在经过各种检查不能确认的情况下，亦可以采用某些对变态反应有良效的药物，如肾上腺素、β2受体兴奋药、各种抗组织胺药物、各种肾上腺皮质激素类药物等，进行试探性治疗。如经过用药疗效卓著，则可以从侧面引证变态反应病的诊断。但在进行这种试探性药剂诊断时，必须全面考虑病情，排除所试用药物对病人的禁忌情况和可能产生的副作用。