肾细胞癌应该如何治疗

转移性肾细胞癌预后差,传统的化疗药物不论单用或联合应用以及促孕药物均无效.在有的病人,免疫治疗可以缩小肿瘤,延长生存.白介素-2已被批准用于转移性肾细胞癌;该药物与其他生物制剂的不同联合应用尚在研究.肾切除术后转移灶自发缓解的情况极少见,不能成为肾切除术的理由.经腹腔作根治性肾切除术并清扫局部淋巴结是标准的治疗方式,有利于治愈局部病变.肾单位保留术(肾部分切除术)在有的病人甚至对侧肾脏正常的病人是可行并合适的.肾静脉和下腔静脉的肿瘤,无淋巴结和远处转移,仍可手术治疗。

肾癌最有效的治疗方法是根治性肾切除，切除范围包括肾周围筋膜和脂肪、上段输尿管及肾门淋巴结，上极肿瘤应切除同侧肾上腺。术中先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散。术前行肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效，使用最多的是干扰素。手术治疗是肾癌惟一有效的治疗方法，放射治疗、化疗、免疫治疗无肯定效果，有统计对5年生存率无影响。

(1)根治性肾切除：是肾癌的基本治疗方法，手术范围包括切除病肾、肾周脂肪、肾周筋膜和同侧肾上腺。经腹途径可提供良好的显露。手术时先结扎肾动脉，后结扎肾静脉，可减少术中出血和防止肿瘤细胞的扩散，有时动静脉也可一起结扎。由于肾癌扩散到肾周的机会较多，肾蒂结扎后，先不切开肾周筋膜，而在后腹膜及腰肌间分离，然后作整块切除。手术结束前肾区放置银夹，为术后放疗提供标志。单纯性肾切除仅用于晚期肾癌，作姑息性切除以缓解症状，如疼痛、出血、控制发热等及全身情况差或并发重要脏器疾病，不能耐受根治手术者。

(2)区域性淋巴结清扫：根治性肾切除时，作区域性淋巴结清扫术，可以降低局部肿瘤复发率，提高生存率，也有助于准确的临床分期。区域性淋巴结清扫术后，Ⅰ期病例5年生存率为87.4%，Ⅱ期为60.6%。Ⅲ期为44%，而未作淋巴结清扫的5年生存率仅为33%。

淋巴结清扫的范围为：右侧从膈肌脚起，沿腔静脉向下达腹主动脉分叉处。左侧淋巴结清扫范围，包括左腰膈下和主动脉前淋巴结，从左膈肌脚开始，向下达主动脉分叉处，主动脉前、后淋巴结均须切除。

(3)腔静脉内瘤栓的处理：约10%的肾癌患者瘤栓可扩散到腔静脉，瘤栓在腔静脉内分为肝下型和肝上型。腔静脉瘤栓不伴有远处转移和区域性淋巴结浸润的患者，取栓手术后，基本不影响患者生存率。

①肝下型腔静脉瘤栓：手术时先控制栓子范围的上、下腔静脉和对侧肾静脉，切开腔静脉，吸出瘤栓。肝上型手术，宜采用胸腹联合切口，或向上延长腹部切口，正中切开胸骨和心包，于膈上控制近段腔静脉，切断镰状、冠状和三角韧带，以更好地显露肝后的腔静脉，用无损伤钳阻断肝静脉，控制肝循环，然后在瘤栓远段腔静脉内插入气囊导管，直到瘤栓上方，充盈气囊后，将静脉栓子完整取出。

②静脉旁路取栓法：应用静脉旁路法切除腔静脉内瘤栓，经右侧腰部切口，在第7肋间切开心包，将一套管直接放至右心房，另一套管从右侧股静脉插至下腔静脉，两套管与静脉泵相连接，夹闭瘤栓上方的静脉，打开静脉泵，静脉旁路开始工作。这时术者可在清楚的视野内取出瘤栓，若肿瘤浸润腔静脉壁，将瘤栓及静脉壁一并切除，酌情用人工血管替代缺损的静脉壁。这是一种安全、有效的方法。

(4)肾动脉栓塞术：肾癌是多血管肿瘤，手术易出血，经股动脉穿刺，选择性肾动脉插管，注入致栓物质，使动脉闭塞。根据肿瘤部位和范围选择栓塞肾动脉主干或其分支。栓塞术可达到以下目的：①较大肿瘤术前行肾动脉栓塞，使肿瘤发生广泛坏死，肾肿瘤表面静脉萎缩，瘤体缩小，肾周围水肿，肿瘤容易分离，缩短手术时间，减少手术中出血，以提高手术切除率。②便于肾切除前结扎肾血管，以减少肿瘤细胞播散。③对于难于切除的巨大肿瘤，栓塞后肿瘤缩小。从而增加手术切除的机会。④姑息性栓塞治疗，可控制和缓解患者的症状，如血尿停止、肿块减小、疼痛减轻、自觉症状改善、发热及高血压好转。⑤激活宿主的免疫机制。⑥对肾癌大出血的患者，肾动脉栓塞也是良好的适应证。由于肾动脉栓塞可引起疼痛、发热、肠麻痹等，不应常规应用。

常用的栓塞材料为：自体血块、肌肉、吸收性明胶海绵、不锈钢圈、无水乙醇等。复旦大学泌尿外科研究所常用无水乙醇行肾动脉栓塞术。方法：按4∶1的比例，将无水乙醇与76%的复方泛影葡胺混合，肾动脉主干注入速度应1.5ml/s，分支为0.5ml/s，为减少肾区痛，栓塞前可先注入0.5%普鲁卡因3～5ml或1%的利多卡因3～5ml，根据肿瘤的大小决定乙醇的用量，一般在5～10ml。

为了提高治疗效果，可以将栓塞剂与抗癌药物一同注入肾动脉或先将抗癌药物注入后，再注入栓塞剂。常用的有丝裂霉素(mitomycinc，MMC)微胶囊，待栓塞时间较久，胶囊溶解后逸出的丝裂霉素在肾内维持的有效浓度达6h，全身不良反应少。丝裂霉素微胶囊的主要成分是80%的丝裂霉素和20%的乙基纤维素，平均颗粒直径为225m，丝裂霉素总量为20～40mg。1个月后可再次进行栓塞治疗。

①转移性肾癌的处理：有些病例在明确肾癌诊断时，发现已有转移，大部分为多处转移，其中常见的为肺部转移。

对转移性肾癌，多数专家认为：单个转移灶应争取患肾和转移灶一并切除，术后辅以化疗或免疫治疗。肺转移的临床表现主要有咳嗽、咯血和呼吸困难等，但不少病例并无症状，往往于常规透视或胸部摄片时发现。孤立性肺转移灶应作肺叶或楔状切除，5年生存率为25%～35%。多发性转移性肾癌，若条件许可，应切除原发灶后给予综合治疗，可缓解症状，延长生存期，偶有转移灶自行消失的报道，故对转移性肾癌应积极治疗。

②双侧肾癌和孤立性肾癌的处理：A.双肾同时或先后发生肾癌比较少见，原复旦大学泌尿外科研究所在近5年收治的230例肾中有5例。处理的原则是，有较大肿瘤一侧肾脏作根治性肾切除，对较小肿瘤的一侧行部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术。如果两侧病变较局限时，行双侧部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术。Novick对20例包膜完整的肾癌，行双侧肾癌剜除术，3年生存率为90%，肿瘤局部复发的占6%。B.肾癌可发生于先天性孤立肾、因肾疾病致一侧肾无功能或已作肾切除者。对孤立肾肾癌，治疗原则是尽可能切除癌组织，保留足够的肾组织，争取不用透析而使患者继续存活。对孤立肾肾癌早期局限性病变，肿瘤小而包膜完整者，作肿瘤剜除术。若肿瘤位于肾脏一极，行肾部分切除术。多发或肾中央部位的肿瘤，在原位手术有困难时，可考虑离体肾手术，包括部分肾切除术、肿瘤切除和剜除术，然后进行自体肾移植。多发性肿瘤和肿瘤范围较广，可进行高选择性抗癌药物栓塞或根治性肾切除，术后血液透析。