颈部淋巴结转移癌

①伤口出血：应判断为一般出血还是大血管有破口。手术后24h内有伤口出血应立即返回手术室止血。如为颈总动脉出血应及时缝合。

②颈部神经损伤：迷走神经、膈神经、舌下神经、颈交感神经、臂丛神经、副神经等均在清扫术中容易被损伤。主要是因为手术医师对解剖不熟所致。医师在几个关键部位解剖应该在鉴别神经后，保护好神经，再进行其他切割操作。神经误伤后可以缝合修复，但难以全部恢复。

③颈部皮肤裂开或坏死：手术后切口坏死有两个原因，其一：切口设计不佳造成皮肤缺血;其二，足量化疗后。切口有坏死要扩创，要勤更换敷料，清洁伤口，利于肉芽生长。

④颅内压升高和面部水肿：双侧颈清扫切除颈内静脉后，头颈部的静脉回流就会发生障碍。面部即出现水肿，也可能发生脑水肿，甚至失明。治疗主要是使用皮质激素或间断使用利尿药物。随着时间推移，水肿会有一定程度的改善。预防办法包括避免双侧同期颈清扫术。

⑤气胸：少见，主要是由于气体从颈部进入纵隔，当纵隔气体过多时可以经纵隔胸膜进入胸腔。另一少见原因是由于手术时在前斜角肌前缘或后缘解剖过深，直接损伤胸膜顶，造成气胸。主要出现在肺气肿患者或瘦弱患者，壁层胸膜顶位置上升到锁骨以上所至。发现后请麻醉医师膨胀肺，增加胸腔压力，排出胸内气体，缝合胸膜顶周围软组织。手术结束时如胸内气体仍多，在第二前肋间做胸腔引流。

⑥乳糜漏：胸导管损伤多因在锁骨上部位手术操作时淋巴管破裂所致。应重返手术室打开伤口，进行胸导管结扎，最好应用局部转移肌瓣覆盖颈部胸导管损伤处。

3.放射治疗 对原发不明的颈部转移癌，中国医学科学院肿瘤医院采取的治疗原则是：颈部转移性低分化癌和未分化癌首选放疗，N1期分化好的鳞癌，首选手术或放疗(残存灶应行挽救性颈清扫)均可，无手术指征的晚期病例和拒绝手术治疗的部分病例单纯放疗也可达到姑息性治疗的目的。对于同侧固定的巨大淋巴结或双侧转移固定的淋巴结，应首先考虑术前放疗，如有残存灶可行挽救性手术。N2及N3期鳞癌，首选手术治疗，腺癌以手术治疗为主;锁骨上转移性淋巴结首选单纯放疗，如有残存可行挽救性手术。

(1)照射野：对于原发不明的颈部转移癌是否要对颈部淋巴结以外的头颈部黏膜进行照射和仅行同侧照射，或双侧照射目前仍有争议。

对于潜在原发部位的照射可根据淋巴结的转移部位来确定。如Ⅰ区淋巴结转移的照射野往往较小，或可单纯行手术治疗;而Ⅱ和Ⅴ区淋巴结转移则治疗部位应包括鼻咽和口咽;Ⅲ区淋巴结转移则推荐治疗全咽加喉，但也有作者认为可仅治疗鼻咽(应包括咽后淋巴结)和口咽，理由是下咽和喉癌的隐性原发灶的检出率较低，且并发症较多。

①全颈加全咽部野：主要用于上颈和中颈部转移性鳞癌、低分化癌和未分化癌的病例。照射野应包括韦氏环、下咽、喉和双颈、锁骨上淋巴结(图14)。该法可提高局部控制率，但由此带来的急性和持续性的不良反应(如口干)对患者的生存质量造成较大影响。

根据患者的具体情况(如颈部较短)、淋巴结的病理类型、淋巴结的部位和可疑原发灶部位，可进行个体化设计。

A.大面颈联合野：照射野包括潜在黏膜原发灶及双全颈和锁骨上淋巴结。

B.小面颈联合野：照射野包括韦氏环、口咽或下咽、上颈淋巴结加中下颈淋巴结及锁骨上淋巴结野。对于颈部淋巴结较小、估计原发灶可能来源于韦氏环的病例，照射野可采用面颈野+下颈野的照射技术(图15A，B)，而Ⅲ区淋巴结受累时可采用颈野+中下颈照射野(图15C，D)，颈部较短或颈部肿瘤较大分野较困难者可采用图13所示之照射野。

锁骨上淋巴结转移癌可根据转移淋巴结的大小、可疑原发灶部位及患者一般状况等，采用全颈照射野、中下颈照射(图15D)或仅下颈锁骨上腺癌、锁骨上淋巴结转移或姑息性治疗。前者照射野可先采用全颈野，然后缩野至可能原发灶处及局部病灶处。疗终残存灶观察1～2月后可行手术营救。锁骨上淋巴结转移的患者，可采用下颈和锁骨上野照射淋巴结照射(图15B)。

②单纯颈部照射：常用于腺癌、锁骨上淋巴结转移或姑息性治疗。前者照射野可先采用全颈野，然后缩野至可能原发灶处及局部病灶处。疗终残存灶观察1～2月后可行手术营救。锁骨上淋巴结转移的患者，可采用下颈和锁骨上野照射。

(2)照射剂量：预防照射剂量为50Gy/5～5.5周(注意脊髓剂量不应超过36～40Gy);可疑原发部位剂量60 Gy/6～7周;受累淋巴结部位肿瘤剂量70Gy/7～8周。

①急性不良反应：放射治疗的急性不良反应有皮肤和黏膜反应，以及由黏膜反应引起的暂时性的咽部疼痛和进食困难，其程度与照射野的大小、照射剂量、剂量分割、采用的照射技术和个体差异有关，以WHOⅡ度、Ⅲ度反应较常见，一般经对症处理可以缓解，放疗结束后症状可以自行消失。

②放射性晚反应：常见的有放射性皮肤和软组织纤维化、口干、吞咽困难、放射性龋齿，其他有张口困难。放射性脊髓炎，喉和气管软骨坏死、喉水肿等较严重的并发症和放射致癌均较少见。

③放疗加手术的并发症：主要并发症包括喉水肿、软组织纤维化、伤口不愈合和感染等。已有证据证明，全甲状腺和垂体受照射后，其甲状腺功能减退的发生率较高(30%～40%)。