恶性黑素瘤症状

1.诊断要点? 临床上根据上述分型注意密切观察皮损变化，尤其应注意一些痣细胞痣恶变指征：①黑痣突然增大，隆起。②色素加深发亮，周围发红。③表面结痂。④易出血。⑤发生破溃。⑥附近的淋巴结肿大。⑦周围有卫星状损害。⑧自觉瘙痒或疼痛。有时恶性黑色素瘤与交界痣或复合痣的鉴别诊断很困难，在诊断时应遵循如下原则，即在诊断上宁愿“过诊”，而不要“低诊”。对高度怀疑恶黑的皮损，目前主张小病灶全部切除(注意皮损的完整性)做活检，大病灶力争全部切除并做植皮术。有条件者可做冰冻切片快速诊断，根据皮损侵袭性决定切除范围，及时治疗。目前尚无证据显示。活检可引起肿瘤种植与转移。

2.诊断? 以组织学诊断为主，注意其结构的变化和细胞的不典型性，条件为：①瘤细胞的间变或异型性。主要是核增大而深染，细胞形态大小不一；②交界活性：真皮表皮交界处细胞不典型性增生，细胞发散不成巢，或巢与巢间互相融合，表皮突间的基底细胞层，有不典型黑色素细胞连续性增生；③不典型瘤突破基底膜进入真皮；④除Spitz痣外，所有的痣细胞痣在真皮内都无核分裂象，如有，常为恶性的征兆；⑤瘤细胞散布表皮全层；⑥细胞不成熟，即从真皮浅层至深层瘤细胞无逐渐变小变长现象；⑦间质反应，在皮内痣的深层可见较多致密的网状纤维包围单个分散的痣细胞，而恶性病变的间质反应较轻；⑧黑色素形成增加；⑨真皮带状炎症浸润；⑩表面溃疡形成。在以上10项诊断条件中，以前5项更为重要，而后5项为参考条件。免疫组织化学诊断：核仁组成区银染色(AgNORS)：恶性黑色素瘤中，大部分瘤细胞核内可见多个清晰的银染色阳性的黑色小点，为鉴别良恶性黑色素瘤的一个辅助指标。

S-100蛋白：对痣细胞来源的痣细胞痣及黑色素瘤多呈阳性反应。也可见于周围神经鞘瘤、软骨瘤、骨肉瘤和内脏肿瘤。

恶性黑色素瘤单克隆抗体：目前最有应用价值的是HMB-45，阳性率较高，但对真表皮交界处痣细胞也起反应，故不能用于浅表黑色素瘤与交界痣的鉴别。

NSE：对脑神经元、皮肤的周围神经组织呈明显的特异性染色，对无黑色素性黑色素瘤是一种较好的标记蛋白。

3.转移及预后? 恶性黑色素瘤的转移极为常见：一般先经淋巴转移，血路转移出现晚但很广泛，最常见者为肺、脑、消化道及皮肤。约有2%～6%的转移灶发现不了原发皮损，可能为原发皮损消退或较为隐蔽。推测恶性黑色素瘤的预后必须靠多种因素的综合分析。临床上影响预后的因素有：发病部位，位于肢体有毛部位的肿瘤比位于躯干或头领部者好；性别，女性比男性好；其他因素有年龄、损害的大小与有无破溃等。组织学中影响因素有：肿瘤类型，结节性黑色素瘤预后差；侵袭的深度，侵袭越深，预后越差；核丝分裂数越多，预后越差；而其他血管或淋巴管有无受侵犯、瘤细胞中色素的多寡，都可影响预后。，而肿瘤底部的炎症浸润被认为足有利于预后的因素。

肿瘤的侵袭深度与患者的预后关系密切，1992年在综合Clark的分级法和Breslow的测算法，美国肿瘤联合会(AJC)提出国际通用的TNM分级法，其分级条件如下(表1)：

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恶性黑色素瘤的早期诊断和及时合理治疗仍是一项重要的研究课题。及早局部切除仍是争取治愈的最好方法，化疗仅适于晚期患者，免疫疗法仍处于试用阶段。

1.手术治疗? 对原位肿瘤，彻底切除是惟一最佳方案。皮损深度＜1cm者建议切除0.5～1cm边缘正常皮肤；皮损＜2.0mm切除1.0cm；皮损深度＞2cm者应切除3cm范围。关于切除范围，目前仍存争议，对患者应根据具体个体及部位来定，尤其是进行快速切片组织学检查以确定周边有无残留细胞，进一步决定切除范围。结节性恶性黑色素瘤切除达筋膜，肢端型恶性黑色素瘤有时还需截肢。大面积切除，常需植皮。另外，肿瘤转移灶如肺、消化道、脑等处病灶切除可缓解局部症状。

2.选择性淋巴结切除(ELND)? 肿瘤引流区的淋巴结清除可切断肿瘤转移途径，但另一方面由于肿瘤转移可有多种途径，且淋巴结的过多切除还可降低局部免疫力，引起局部的许多并发症。如诊断时已可触及引流区淋巴结肿大，则已有70%～85%患者出现远端转移。皮损深度＜1mm时很少转移无须进行ELND，皮损＞4mm时生存率极低，ELND意义不大。而皮损深度在1～4mm时是否实施ELND方案仍存争议。目前在切除肿瘤时注射一种特殊染料或放射性示踪物质来确定最近引流淋巴结中有无黑色素细胞，如无则不需进一步手术，如有则应切除余下的淋巴结。

3.化疗? 适于已有转移的晚期患者，可使症状得到缓解，但远期效果不令人满意。①最有效的单一化疗药物是达卡巴嗪(dacarbazine DTIC)，可达20%缓解率，其他药物亚硝基脲(BCNU)的有效率为10%～20%。替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗肿瘤药，也有较肯定的效果，可有21%的有效率，尤其对中枢系统转移患者。②联合化疗常采用顺铂、达卡巴嗪(DTIC)、卡莫司汀(BCNU)、他莫西芬、长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(5-Fu)等联合化疗，化疗原则是进行长期间歇疗法。

4.免疫疗法? 激活杀伤细胞的淋巴因子如IL2等注射，或特异性基因免疫治疗均在进一步的研究观察中，具有一定的应用前景。据报道，大剂量的α-2b干扰素可提高皮损深度超过4mm的恶黑生存率至37%(原为26%)，并延长1年的生存期。α-2b干扰素皮下小剂量长期注射可降低皮损深度＞1.5cm恶黑的转移并延长生存期。干扰素与化疗药的联合应用可延长缓解期，INF-α与IL-2联合化疗法应用可使总有效率达57%。但免疫疗法的远期效果仍需进一步研究。

除IFN-α与IL-2外。如针对GD2和GD3单克隆抗体通过识别黑色素相关抗原来诱导机体的免疫反应来起到治疗作用。黑色素瘤疫苗也是通过刺激黑色素相关抗原引发特异性免疫反应，辅助BCG可提高其总有效率。通过基因转染来增强抗原表达也是目前治疗的研究方向。此外，用树突状细胞产生的疫苗可激发宿主的抗肿瘤免疫。以上新型治疗方法正在研究中，不久的将来可用于临床。

5.放射疗法? 对Ⅳ期患者减轻内脏转移引起的压迫症状有相当价值。中枢神经系统的转移灶用放射疗法结合皮质类固醇激素效果也较好。骨骼转移引起的疼痛经放疗后有明显缓解效果。

6.热疗? 本法联合局部转移灶淋巴结切除术，指在单个肢体输入含氧量高的外源性血液，并在局部高热环境下(40～41℃)注入高浓度化疗药左旋苯丙胺酸氮芥(melphalan)。此法用于肢端恶性黑色素瘤的治疗，但效果尚不完全肯定。

总之，目前恶黑治疗仍不理想，Ⅰ～Ⅱ期患者采取比较彻底的手术切除，力争达到治愈，Ⅲ～Ⅳ期转移患者使用综合疗法，以期达到缓解、延长存活时间和减轻患者痛苦的目的。治疗必须个体化，考虑到患者的年龄、医疗条件、患者本人与其家人的期望。