痿证的辩证思路

“痿证”辨证较难，初学者或经验不足者往往不得要领。应根据其不同的临床表现，辨为以下五痿：

①脉痿：证见四肢关节如折，不能举动，筋骨纵而不收，足胫软弱，不能站立着地。

②肉痿：证见肌肉麻痹不仁、瘦削，四肢不能举动。

③骨痿：证见腰脊不能伸举，下肢痿弱。

④筋痿：证见筋纵拘挛，渐至痿弱不用。

⑤皮蹙(皮痿)：证见皮毛枯萎或见呛咳气逆等。

另外，“痿证”应与下列病证鉴别。

①痿证与痹证的鉴别：痹证亦有关节活动障碍，肌肉萎缩，但痹证多由正气不足，感受风寒湿邪，痹阻于经络关节之间，而致骨节重着、麻木、疼痛，部分患者因痹证日久，瘀痰互结，导致关节畸型、肿大，活动障碍，严重者发展为肌肉萎缩。但痹证有明显的疼痛症状，而痿证肢体软弱无力，活动障碍，甚至肌肉萎缩，萎废不用。

②痿证与痱证的鉴别：《灵枢经·热病》：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微之，可治；甚则不能言，不可治也。”《医学纲目·总论》：“痱病有言变志乱之证，痿病则无之也；痱病又名风痱，而内伤外感兼备，痿病独得于内伤也；痱病发于击仆之暴，痿病发于怠惰之渐也。凡此皆明痱与痿，明是两疾也。”由此可见，两者的主要鉴别是：痱有神志病变，起病突然；而痿证无神志症状，起病缓慢。

③痿证与偏枯的鉴别：偏枯亦称半身不遂，多由营卫俱虚，真气不能充于全身，或兼邪气侵袭，因而发病。症见一侧上下肢偏废不用，或兼疼痛，久则患侧肌肉枯瘦，神志无异常变化。《灵枢经·热病》：“偏枯，身偏不用不痛，言不变，志不乱，病在分腠之间”。故与痿证有别。

痿证由于肺热熏灼所致者，多发生在温热病中或病后突然肢体痿弱不用；由于肝肾阴虚者，起病缓慢，渐渐下肢痿弱不用；由于脾胃气虚者，多见四肢困倦、痿弱无力；由于湿热浸淫者，多见两足痿软或微肿；由于络脉瘀阻者，多见手足麻木不仁，或痿废不用。临证时，应求病因，审证型，辨虚实。所谓求病因者，就是要注意病史特点，临床所见，各型痿证与其成因关系至为密切，故审证求因是辨证的重要依据和思路。现据古医籍中的有关论述，分列于下，以供辨证时之参考。

①有无五脏受热史：《张氏医通·痿痹门》指出：“痿证，脏腑病因虽曰不一，大都起于阳明湿热，内蕴不清，则肺受热乘而曰槁，脾受湿淫而日溢，遂成上枯下湿之候。”《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》认为“总因肺受火热叶焦之故，相传于四脏，痿病成矣。”

②有无房劳伤肾史：《素问·痿论》说： “思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。” 《儒门事亲》亦指出：“大抵痿之为病，皆因客热而成，好以贪色，强力过极，渐成痿疾。”

③有无居处湿地史： 《素问·痿论》： “有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿，故下经曰：肉痿者，得之湿地也。”

④有无情志失调史：《素问·痿论》说：“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动……故《本病》曰：大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。

⑤与岁运变化有关：《素问·气交变大论》说：“岁土太过，雨湿流行，肾脉受邪，民病腹痛……足痿不收。”《素问·五常政大论》说：“阳明司天……筋痿不能久立。”了解痿证的不同成因，对指导辨证和开阔思路很有帮助。

本病若起病急骤，病情发展较快，初起见发热等外感症状者，多属实证；若起病缓慢，经久不愈者，多属虚证。实证之中，如见初有发热，或低热未退，伴舌红、口干、脉细数者，多属肺热伤津；如痿见于下肢，有受湿等病史，伴舌苔黄腻、脉滑者，多属湿热浸淫。虚证之中，如以纳少、便溏、肌肉萎缩为主证者，多属脾胃虚弱；如以腰脊酸软，伴头眩、遗精为主证者，多属肝肾亏虚。

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