新生儿出血症

【简介】

新生儿出血症(hemorrhagic disease of the newborn),又称新生儿自然出血、新生儿低凝血酶原血症，是由于维生素K依赖凝血因子显著缺失所引起的一种自限性出血性疾病。

正常新生儿出生不久，体内凝血酶原和其他一些凝血因子都开始下降，到出生2～3天时下降到最低程度，一部分婴儿下降得特别低的，便发生出血，约在生后7～10天，早产儿可延至2～3周，随着凝血酶原的浓度逐步上升，出血也逐渐停止，所以过去称本病为新生儿自然出血症。

最常见的为血小板减少性紫癜(孕母有血小板减少症或用药(如奎宁、奎尼丁、磺胺类等)，多数病例为消化道(胃肠道)出血。表现在出生后数小时或24小时左右可迅速出现广泛性出血点、瘀斑，也可以发生吐血或咖啡样物，鼻出血、大便带血或黑便，其次是皮肤、脐部出血。偶有严重的患儿发生颅内出血，血液化验血小板计数减少。

其出血原因与血管壁、血小板、凝血与抗凝血的因子和酶有关，过敏、严重感染、缺氧等因素可使血管壁通透性增加而引起出血;当血小板功能缺陷或数量减少时也可以引起出血。此外，血液凝固过程中各种凝血因子缺少以及抗凝血过程中各种酶的作用增强，都可以引起出血。

【发病机制】

维生素K不参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，但这些凝血因子的前体蛋白的谷氨酸残基必须在肝细胞微粒体内羧化成-羧基谷氨酸，以螯合更多的Ca2+，然后方具有凝血活性，这一过程必须由维生素K参与(所以又称为维生素K 依赖因子)。因此多数患儿在经维生素K治疗后，其凝血机制得以迅速改善;但早产儿由于肝脏不成熟、上述凝血因子前体蛋白合成亦不足，故维生素K疗效不佳。

【病因】

西医学对其病因的认识近年有一定进展，认为其维生素K缺乏是由于以下几种因素引起：

① 孕母胎盘对维K的通透性差，胎儿要自行合成，但胎儿肝功能不成熟，因此维K贮存较少，这在早产儿中更明显;

② 人乳中维K的含量仅为15g/L(牛乳为60g/L)，不足以补充新生儿需要;

③ 维K产生需肠道细菌的帮助、其吸收也离不开胆汁的帮助，而正常人除从食物中直接获取维生素K 外，肠道细菌也能合成一部分，但新生儿肠道无细菌、胆汁分泌不足或胆汁中胆酸含量偏低，影响了维生素K 的吸收，致维K缺乏;

④ 母亲产前使用过抗凝剂、抗癫痫药、抗结核药，这些药可发生与维生素K竞争性抑制作用;

⑤ 新生儿本身用过抑制肠道菌群的抗生素或慢性腹泻、肝胆疾病等;又或者患有先天性肝胆疾病的，也可影响维生素K的合成与吸收。

【临床表现】

本病可分为3型，早发型、经典型和晚发型，后者常见于婴儿期。

(一)早发型：生后24小时内发病，常见于孕母使用干扰维生素代谢的药物，如抗凝药(双香豆素)、抗惊厥药(苯妥因钠、苯巴比妥)、抗结核药(利福平)等。可有头颅血肿，颅内、胸腔内或腹腔内出血。

(二)经典型：生后2~3天发病，早产儿可延至两周。常见出血部位为脐残端、胃肠道(呕血或黑便)、皮肤受压及穿刺处;其他如鼻出血、尿血、肺出血等较少见，阴道出血偶见。一般为少量或中等量出血，多为自限性，1周后出血者极少。尽可能输新鲜血，这样可更有利地补充凝血因子，同时又能纠正贫血。

(三)晚发型：常表现为急性颅内出血，多见于出生后1～2月的纯母乳喂养的婴儿，患儿面色苍白、烦躁哭闹、抽搐、神志不清，病情凶险，预后不良。①纯母乳喂养使维生素K 摄入不足是发病主要原因;②腹泻影响维生素K 吸收;③使用抗生素、磺胺药抑制消化道正常菌群，减少了维生素K 在肠道的合成常常是诱因。所以有人主张对3月以内的母乳喂养的婴儿，尤其经常腹泻或应用抗生素者每月注射维生素K 一次，以预防本病的发作。

【治疗】

新生儿出血症重在预防，医务人员要大力加强对孕期妇女的宣传教育，在强调母乳喂养对婴儿的益处同时，要提醒孕母新生儿出血症的可能性。

a、给怀孕晚期的妇女服用维生素K。有人主张孕母37周后开始口服维生素K 10mg，每天一次;生产后改为每周一次，剂量仍为10mg，直到12周。

b、新生儿出生时肌注一次维K 10mg即可起到预防作用，或出生时口服维生素K 2mg，一周后口服5mg，一月后再服5mg预防出血症。

c、早产儿生后常规应用维生素K 5mg 1-3天。

d、若小儿已出现出血，家长必须马上带患儿及时就医。一般肌注维生素K 15-10mg即可。若出血量较多，病情严重者，应送往医院考虑输血治疗。

e、胃肠道出血时应暂禁食，静脉补充营养;止血后据情况纠正贫血。

【鉴别诊断】

* 应与新生儿生后1周内其他原因所致的出血相鉴别：

(1)胃肠道出血与咽血综合征、先天性消化性溃疡、消化道畸形和感染的鉴别：

咽血综合征：是新生儿出生时咽下母亲产道的血液、带血羊水等，于生后不久即发生呕吐，呕吐物呈棕色，也可有便血，但血量甚微，洗胃后即止吐，无凝血机制障碍。另外，碱变性试验可用以鉴别母血及儿血。儿血含胎儿型血红蛋白(抗碱性强)、母血含成人型血红蛋白(抗碱性弱)。取呕吐物加水稀释，旋转后取悬液5份，加1%氢氧化钠1份，1～2分钟后观察，棕黄色为母血，红色为儿血。

先天性消化性溃疡：和胃穿孔早期、坏死性小肠结肠炎同时胃壁受累者，均可有吐血、便血;产程中窒息缺氧所致急性应激性溃疡时，可大量吐血、便血，这些疾病均无凝血机制障碍。

(2)产伤性出血：多发生于分娩的先露部位，生后即出现，但与本症常有因果关系，或同时存在，相互加重病情。

(3)先天性血小板减少性紫癜：可在生后1周内出血，但血小板显著减少。

(4)先天性或后天性凝血障碍：

①其他先天性凝血因子缺乏及先天性纤维蛋白原缺乏症，均为终身性疾病，虽经输血会好转，但仍可能复发，且要确诊需依赖特异的凝血功能检查;而新生儿出血症为暂时性，一次治愈，不再复发。

②各种感染、硬肿症、肺出血等，可因弥漫性血管内凝血所致出血，均为获得性，在出血之前已有原发病存在，出血发生较晚，与新生儿出血症在初生早期、自然出血不同。

(5)其他：

①脐部出血与脐带结扎不紧、脐部感染或肉芽肿所致出血鉴别。②阴道出血应与假月经鉴别。

③罕见遗传性出血性毛细血管扩张症在新生儿早期发生出血。

【注】

A、颅内出血(intractanialhemorrhage)

是新生儿常见的严重疾病，死亡率高、存活者常有神经系统后遗症。以脑室管膜下出血及脑室出血最常见，主要表现为硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室周围-脑室内出血、脑实质出血、小脑出血及混合性出血。临床可分为缺氧性及产伤性，前者多见于早产儿，孕龄不满32周，体重不足1500g，发病率可达40%～50%。后者多见于足月儿及异常分娩的新生儿。

B、自限性疾病：

通过休息及一般治疗，疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，并逐渐恢复痊愈的疾病，一般为病毒性疾病，用抗生素无效。但用疫苗可控制。包括：肠胃炎、甲型肝炎、戊型肝炎、急性乙肝、腮腺炎、风疹、麻疹、水痘、流感、肺炎、脑膜炎、中耳炎、心包炎、腹泻、狂犬病、出血热、非典。

C、预后不良：

预后这个词的意思是，根据经验预测的疾病发展情况。同一种疾病，由于患者的年龄、体质、合并的疾病、接受治疗的早晚等诸多种因素不同，即使接受了同样的治疗，预后也可以有很大的差别。比如，冠心病急性心肌梗死，如果患者较年轻，不伴有糖尿病或其他严重疾病，或治疗及时，使闭塞的血管开通，或严格按照医生的建议改变了生活习惯，按时服药、定期复诊，则发生再次梗死、心衰、恶性心律失常、心源性猝死的几率就会大大降低，这就是预后较好，反之则为预后较差。在上述因素中，有些是不可改变的，如年龄、基础情况等;有些则是可以改善的，如正视疾病、积极配合治疗，都有利于预后向好的方向发展。