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疟疾

发布日期：2014-10-06 10:27:32 浏览次数：1600

(概述)

疟疾是疟原虫寄生于人体红细胞内引起的一种传染病。是世界卫生组织列为重点防治的6种热带病之一。以周期性的寒热发作、贫血及肝脾肿大为基本症状。人类疟疾由4种疟原虫引起，即间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵圆疟原虫，其．临床表现因疟原虫不同而有差异。我国以间日疟原虫与恶性疟原虫所致的最常见。恶性疟原虫所致的恶性疟疾发作凶险，对儿童健康威胁很大，甚可危及生命。儿童疟疾初起表现酷似流感，婴儿开始可能仅限于发热、呕吐和腹泻，但病情多危重。

本病好发于夏秋季节，分布遍及非洲、亚洲和拉丁美洲。我国以长江流域以南气温高、湿度大的地区多见．任何年龄都可发病，但儿童发病率较高，初生婴儿不论在疟区或非疫区对疟原虫普遍易感。人体感染疟原虫后，可产生一定的免疫力，有些个体对疟疾具有天然免疫力，其临床症状较轻或无症状。

中医学从《内经》始，即对疟疾的病因、证候和治法作了较为详细的论述，如《素问．疟论》说：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛。寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。”《金匮要略．疟病脉证并治第四》更详阐了疟疾的辨证论治，提出了瘅疟、温疟、牝疟等各种不同证候类型，并指出久疟不愈，可胁下结块而形成疟母，所用鳖甲煎丸沿用至今。《神农本草经》中更有恒山(即常山)治疗温疟及蜀漆“主疟”等记载。近年来，对疟疾的辨治理论及临床更进行了系统的研究，尤以青蒿素及其衍生物治疗疟疾的研究，更加丰富和发展了中医学对疟疾的治疗．

(病因病理] ’

一、病因

由感染疟原虫所致。自然感染主要通过雌性按蚊(亦称斑翅蚊)叮咬而传播；而通过输血可造成人为感染。

疟原虫的生活史较复杂，分无性生殖时期(在人体)和有性生殖时期(在蚊体)两个阶段。按蚊是疟原虫的中间宿主，也是疟疾媒介。

当蚊虫叮咬人皮肤时，蚊唾液腺内的疟原虫孢子随分泌的唾液进入人体末梢血管。继而入肝细胞，在肝细胞内分裂繁殖成红(细胞)外期裂殖体，继可分裂成数万个成熟裂殖体，逸出肝细胞，一部分侵入血流并钻入红细胞，在红细胞内经过几代裂体增殖和配子体(包括雌、雄配子体)形成。当蚊虫吸吮机体血液时，配子体随之进入蚊胃继续存活发育，并在蚊之涎腺中发育成熟且具有感染力。

二、病理

1．潜伏期疟原虫进入人体后，如上所述，虫体都要经过一定的生长发育阶段和时间，当虫体数量还不多，破坏机体红细胞或其它细胞尚未达到一定程度时，或机体对疟原虫有一定免疫抵抗力时，机体可不出现临床症状，成为带虫者，也可是处于潜伏期。潜伏期长短取决于疟原虫种类、虫株、感染数量、机体的免疫力及是否服过抗疟药物等因素的影响。一般潜伏期长者为6—12个月甚可达2年；短者为8—31天。

2。发作疟疾的发作是由疟原虫在红细胞内裂体增殖，破坏机体红细胞，并释放毒素(虫体的代谢产物)所致全身性反应而见寒战、发热、出汗、退热4个阶段。疟疾发作时间与裂体增殖时间基本一致而呈现间歇性。疟疾发作数次后，由于虫体大量破坏红细胞可致贫血等症。发病来势凶猛、病情险恶的常见于由恶性疟原虫所致的恶性疟疾，其中脑型疟疾可出现剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷与抽搐等症。

疟疾经过治疗或发作数次后，机体产生免疫力且大部分虫体被杀死发作停止，但仍可有少数虫体未被杀伤，潜在红细胞内继续繁殖，待虫体达到一定数量后又开始发作称再燃；或在红(细胞)外期的迟发型孢子仍然存在，待机体抵抗力下降时，可重新开始分裂、成熟、裂体破裂进入红细胞而引起复发．间日疟在1—2年内可复发；恶性疟疾无复发，只有再燃。

古代中医学家认为疟疾主要为疟邪、瘴毒所致。其诱因为感受风寒、暑湿等时令邪气及情志、劳倦、饮食等诸多因素。病位在半表半里。并随不同个体的体质差异而形成不同的证候类型，取其药方结合病人的病情、体质辩证地使用。

若感受暑热，或素体伏热而发病者，多表现为热多寒少的温疟；若素体阳虚，复感夏秋风寒之气而发者，多表现为寒甚热微的寒疟(亦称牝疟)；若疟发于暑，或素体湿盛，多发为身热不扬伴肢节重疼的湿疟；素体阳虚，再感瘴毒疫疠则可表现为病情危重、神昏谵语、抽搐等甚至内闭外脱的瘴疫、疫疟；若疫毒久羁，气血耗伤，正虚邪恋可成久疟或遇劳即发的劳疟；久疟致血瘀痰凝结于胁下而形成疟母。

(诊断与鉴别诊断)

一、诊断要点

1．有在疟疾流行区居住、旅行史；或近期接受过输血。

2．阵发性或周期性寒战一发热一汗出一热退。婴幼儿症状常不典型，如常无寒战期表现，体温不规则，有不同程度消化不良或神经系统症状等。

3。脾肝肿大与贫血。婴幼儿可见严重贫血。

4．脑型疟疾有高热、谵语、昏迷或抽风，有脑膜刺激征。

5．血片或骨髓片上红细胞内找到疟原虫裂殖体．如一次血检未能查找到，应反复多次，一般取末梢血液制成薄血膜片染色镜检，但最好制成厚血膜片，其检出率要比薄血膜片高很多倍。骨髓涂片有时检出率高，但操作复杂，故自厚血膜检查法推广后已很少用。

6。血象在急性发作时白细胞增加，可超过lo×lO9／L；慢性病人白细胞总数显著减少，可减至(1—2)×109／L，单核细胞增多。

7．尿尿内尿胆原增加，在急性期更为明显。

二、鉴别诊断

小儿尤其是婴幼儿疟疾症状常不典型，因此在急性期，特别是恶性疟，当与流行性脑膜炎、脑炎、伤寒、钩端螺旋体病、胆囊炎、肺炎、恙虫病、．肾盂肾炎、粟粒性结核、中毒性痢疾、中毒性消化不良等鉴别；慢性病例要与血吸虫病、黑热病、结核病和重度营养不良等鉴别。其鉴别要点是血片查找疟原虫。

(辨证论治] ．

一、证候辨别

主要辨疟疾类型中医学疟疾的分类方法很多，综合感邪轻重、病势缓急、正气强弱及病程长短主要分为正疟、疫疟(包括瘴疫)和久疟(包括劳疟)。正疟多为间日一发，有寒热往来，休作有时的典型症状；疫疟为邪毒炽盛，来势凶险，病情危重的一类；反复发作或遇劳则发，正虚邪实的为久疟。

二、治疗原则

以截疟为主，结合不同类型证候分别施治。

三、分证论治使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。

1.正疟，

证候表现突起畏寒，继之剧烈寒战，伴头痛、背痛等，持续I小时左右，寒战消失继之高热，体温常达40℃或更高，伴烦躁、口渴、谵妄、面潮红、乏力，持续2—6小时，继之大汗淋漓，体温降至正常或低于正常，伴疲乏思睡，此可持续1--2小时。初发时可不规则，几天以后可呈典型的周期性寒热发作，多数间日一作，少数一日作或三日作。苔薄白或黄腻，脉弦或弦数。

辨证要点本证以寒战一壮热一一汗出一热退之周期性发作寒热往来证为要。为疟邪伏于半表半里，出入营卫之间所致典型的少阳证。

治法主方截疟祛邪，和解少阳。小柴胡汤合截疟七宝饮加减。

方药运用常用药：柴胡、黄芩、法半夏、常山、草果、槟榔、甘草等。其中常山易引起恶心呕吐，故药不宜热服，宜温服。若热重寒轻，或但热不寒，口渴引饮，便结尿赤者。去法半夏、草果，加石膏、知母，或选用白虎汤加味；舌红少津，大便于结者，可加石斛、天花粉、芦根、大黄等；若寒重热轻，口淡不渴，神疲倦怠者，加桂枝、干姜，或选用柴胡桂姜汤；若身热不扬，肢节烦疼，胸膈满闷苔腻者，可加厚朴、苍术、藿香、佩兰，或以柴平散加减。

2．疫疟(包括瘴疟)

证候表现起病急骤，热重寒轻。或壮热不退，头痛剧烈，呕吐，谵妄，昏迷与抽搐，舌红绛，苔黄腻或灰黑，脉洪数或弦数。．

辨证要点本证以发病急暴，病情凶险，壮热不退，呕吐谵妄，剧烈头痛甚至昏迷与抽搐等疫毒迅速化火，内陷厥阴心肝之证为要。脑型疟疾为此证候。

治法主方截疟辟秽，清热解毒。清瘴汤为主方，配合各种对症急救。

方药运用常用药：柴胡、黄芩、黄连、青蒿、石膏、知母、常山、法半夏、竹茹等．若热盛伤津，舌质深绛者加生地、玄参、石斛；大便干结，舌苔垢黑者，加生大黄泄热通腑；呕吐急剧者，急用玉枢丹；壮热惊厥者用安宫牛黄丸。

若湿浊偏重，恶寒较著，汗少胸痞，呕吐腹泻苔白腻者，用加减不换金正气散加减。

3．久疟(包括劳疟)

证候表现疟疾迁延日久，遇疲劳易发作，发时寒热不显著，倦怠无力，食少自汗，形体消瘦，面色萎黄，胁下结块有压痛。

辨证要点本证以病程长，遇劳则发，伴气血两虚及左胁下痞块(脾肿大)为要点。多见于疟疾日久，由疟邪久恋，耗伤气血所致。

治法主方截疟祛邪，益气养血，化瘀散结。鳖甲煎丸加减。

方药运用常用药：人参、阿胶、白芍、柴胡、桂枝、鳖甲、牡蛎、丹参等。若伴食少便溏，可予参苓白术散加减；血虚明显加鸡血藤、枸杞子等。

(急症处理]

疫疟凶险发作，症见壮热、烦躁、神昏、抽搐、肢厥、脉细数，甚至脉沉细欲绝，体温、血压不升等。

治疗方法

1．中医治法应根据不同情况辨治：若壮热、烦躁、神昏、抽搐、肢厥、脉微，可以安宫牛黄丸配生脉散；若脉沉细欲绝，体温、血压不升用参附龙牡救逆汤。并参阅“疫疟”治法，同时用青蒿素或蒿甲醚肌内注射。．

2．西医治法控制高热和惊厥等对症治疗，．并参阅感染性休克及中枢性呼吸衰竭的救治。

(其它疗法}

一、中药成药．

1．青蒿素用于治疗抗氯喹恶性疟。临床治疗收效迅速，比较安全，无不良反应，但再燃率较高。

2．青蒿琥酯片用于截疟。疗效良好，未见显著副反应，复燃率较低。

3。蒿甲醚油剂注射液用于截疟。

二、单方验方．

1．鲜马鞭草lOOg，水煎，分2决于疟发前4,2小时各服1次，疟止后连服3曰。截疟。

2．常山、草果、知母、贝母各lOg，水煎，在发作1小时前服。愈后再服1剂。用于截疟。 ’

3。炙龟甲12g，炙鳖甲、女贞子各lOg，生白芍、常山各6g，佩兰叶、知母、川黄柏、甜茶、玉竹各5g，柴胡3g，水煎服。用于久疟。、

三、药物外治

1。发泡疗法用鲜毛茛或野薄荷适量捣烂，于发作前3---4小时外敷双侧内关或间使穴，使其发泡。有控制疟疾发作的作用。

2。白胡椒1粒，捣碎，以针刺陶道穴，稍见血，用膏药贴之。治疟疾。

四、食疗方药

l。乌龟(约500g左右)1只，宰杀洗净，加适量水煮熟，食盐调味。食肉喝汤，每日1次，治愈为度．用于三日疟及疲劳后复发者。

2．野鸭1只．生姜10g，大枣15g。将野鸭杀后去其内脏，和生姜，大枣及少量油、盐、酒一起炖煮，分数次食之，隔数日食1只。用于久疟不愈者。

五、针灸疗法、．

1。常用穴位 ①大椎(陶道交替)、肝俞(膈俞交替)、足三里；②大椎、足三里；⑧大椎(陶道)、内关(间使)。可任选其中一组，于发作前2—3小时针刺截疟，取中强或强刺激，适当留针。

2．针刺“疟疾穴”(疟疾穴位于在8、9胸椎之间的正中线上)。针刺方法：患者取坐位，用普通针灸针，在疟疾发作前l一2小时进行，针刺深度为o.5—0.8cm，行强刺激后留针2—3分钟。

六、西医疗法，

1．抗疟药物治疗大致分为3类。①主要用于控制临床症状，如氯喹、奎宁、青蒿素等；②主要用于控制复发和传播，如伯氨喹啉等；⑧主要用于预防疟疾的感染，如乙胺嘧啶等。

(1)氯喹一般常规为3 El疗法，首次量为1Omg／kg bw(最大不超过600mg)，6小时后再服1次，5mg／kg bw，24小时后再服用5mg／kg bw，48小时后服最后工次，为5mg／kg bw．亦可用较小剂量和较长疗程，如每次用7mg／kg bw，第1日连服3次，每8小时1次，以后每日1次，共服4—5 日。对昏迷病人可作静脉滴注。完成疗程后继服伯氨喹啉。

(2)奎宁一般常用硫酸奎宁、重硫酸奎宁或盐酸奎宁，注射用二盐酸奎宁。口服：l岁以下按每月龄0.Olg计算，每日总量不超过0。ig；1一lO岁按每周岁0．Ig计算；10-15岁按每日l.Og计算。每日量分3—4次服，连用l周。因奎宁味苦，婴儿不易吞服，可改用无味奎宁，每次剂量应增加1倍。必要时可用复方奎宁或二盐酸奎宁作深部肌内注射，用量为口服量的一半。服完奎宁后应继用伯氨喹啉1个疗程。

(3)伯氨喹啉每片13.2mg。2岁以下每天半片，3—5岁每天l片，6—10岁每天2片，10—15岁每天两片半。连服8天。每天量分2—3次服。如有溶血症状出现，立即停药，给对症治疗。

(4)乙胺嘧啶主要作预防用药，一般与氯奎同服。每隔10一14天口服乙胺嘧啶一次，年长儿为25mg，学龄前儿童为12.5mg，同时加氯奎0.25一O.5g。在休止期预防服药时，常与伯氨喹啉配合服用。

2．一般治疗发作时卧床休息。注意营养，纠正贫血等．

3。对脑型疟疾的救治抢救严重病人时，以青蒿素类药为首选(用法见前)，余见急症处理。

(预防护理}

一、预防

1。控制传染源病人和带虫者为传染源，应及时抓紧治疗。在疟疾休止期，尤其是在每年蚊虫生长期以前，应进行预防投药，对有一二年疟疾病史者和带虫者进行预防治疗，可以达到减少病人的再燃或复发，消灭传染源的目的。中药预防方：常山3000g，半夏、陈皮各125g，共研细末；另用常山1500g，蜀漆1000g，煎浓汁，再以生姜160g捣汁后调和，泛为丸如绿豆大。每曰1次吞服3g，于7、8、9月每月连服6日。

2．切断传播途径疟疾的传播媒介是按蚊，故灭蚊在防治疟疾方面具有重要意义。

3．保护易感人群无免疫力的人群称为易感人群，如幼儿，尤以半岁到3岁，非严

重流行区或非流行区的外来人群，在他(她)们进入疟区时，应及时进行预防投药以控

制暴发性的流行。

二、护理

1．患儿宜多饮开水，半流质饮食，忌生冷油腻，食营养丰富而易于消化之品。

2．寒战时衣被不宜过厚，以免消耗体力；发热时不宜吹风贪凉，以免受寒感邪。

3．服药要按时，并注意观察有无药物反应。

(文献选录)

《小儿卫生总微论方。疟病论》：“疟病者，由夏伤于暑，客于肤里，致肌腠虚隙，至秋又寒湿乘之，动前暑热，邪正相搏，阴阳交争，会遇有时，更相胜负，阳胜则发热，阴胜则发寒，阴阳互胜，则发寒热。热则烦躁闷乱，寒则襟慄战悚。阴阳会遇，交争已过，邪正相离，则寒热俱歇。若邪动气至，又复发作。故疟休作有时也。其发晏者，邪正会遇迟也。其发朝者，邪正会遇早也．其间日发者，邪气入深而行差迟，不能日作，故间日乃发也。” ，

《肘后备急方。治寒热诸疟》：“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁尽服之。”

《保婴撮要．诸疟：“寒疟宜温，温疟宜和，瘅疟宜清，夹痰则行痰，兼食则消食，劳疟宜安，暑疟宜解，鬼疟宜祛，瘴疟宜散，此亦其略也。更以详言之，则热多寒少者，小柴胡汤。寒多热少者，清脾饮子。无汗者，桂枝麻黄各半汤。有汗者，柴胡桂枝汤。……瘴疟者，四兽饮。疟母者，鳖甲饮。”

《幼幼集成。疟疾证治》：“疟疾之证，始而呵欠，继而足冷，面色青黄，身体拘急，战栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去未已，内外皆热，头痛而渴，但欲饮水，呕恶烦满而不嗜食者，皆其候也。由小儿脾胃素弱。邪气得以乘之，虽有寒热虚实之不同，然要不离乎脾胃。其证亦有五，乃风、寒、暑、湿、食也。治法之要，宜分初、中、末而治之。初则截之，谓邪气初中，正气未伤，略与疏解，即驱之使去，不可养以为患也。中则和之，谓邪气渐入，正气渐伤，或于补中加截药，或于截药加补药。务适其中，以平为期。末用补法，谓邪久不去，正气已衰，当补其脾胃为主，使正气复强，则邪不攻自退矣。”

(现代研究]

一、流行病学研究

卫生部疟疾专家咨询委员会在1992年全国疟疾形势一文中指出：1992年全国大部分地区疟疾疫情继续保持稳定或呈下降趋势，南部各省有部分地区发病率回升，出现不少疟疾暴发点，恶性疟病例数和分布范围没有明显改变．当前疟疾的防治措施应继续执行因地因时制宜分类指导的原则，以中华按蚊为主要媒介的地区，采取现症病人及时发现和治疗为主的传染源防治措施，发热病人血检对象以临床诊断为疟疾、疑似疟疾和原因不明的3种发热患者为主，适当减少血检人数；以嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊为主要媒介的地区，采取灭蚊结合传染源防治的综合性措施。同时各地要加强流动人口的管理，以防止因流动人口增多而引起病例扩散。

四川省高县卫生防疫站，通过对71051例临床诊断为疟疾、疑似疟疾、原因不明、感冒及其它发热者的血检监测，发现其疟原虫阳性率分别为49．O％、31．1％、8．9％、4。9％和0．6％。在临床诊断为疟疾病人中检出疟原虫阻性者占检出总阳性数的49．7％，而50．3％的疟疾病人易被漏诊，即使把疑似疟疾的发热病人同样作为疟疾管理和报告，遗漏率仍有21％。在发热原因不明、感冒和其它发热者中，疟原虫阳性人数占阳性病人总数的13．5％、5。9％和1．6％。据此，应对所有发热病人进行血检，并积极开展主动病例侦查，以便更有效地、广泛地检出疟疾病例，及时发现疫点，减少疟疾的传播。广东省寄生虫病防治研究所，在1986~1988年3年间，通过对深圳、珠海、东莞等14个县(市)38个点，共捕获按蚊7种3909只，证实了嗜人按蚊为深圳地区的主要传疟媒介。

二、药效学研究

青蒿近年发现，青蒿含一种有过氧基团的倍半萜内酯一一青蒿素。为抗疟主要有效成分。青蒿乙醚提取物、稀醇浸膏及青蒿素对鼠疟、猴疟、人疟均呈显著抗疟作用。体外培养提示，青蒿素对疟原虫有直接杀灭作用，对间日疟、恶性疟及抗氯喹地区恶性疟均有疗效高、退热及原虫转阴时间快的特点，尤其适于抢救凶险性疟疾，但复燃率高。而以还原青蒿素为基础得到的多种抗疟效价更强的衍生物，不仅效价高于青蒿素10倍，且猴疟试验表明未见复发。

常山常山水提液和醇提液对鸡疟有显著疗效。常山叶(蜀漆)的抗疟效价为根的5倍，但不能防止复发。常山全碱的抗疟效价约为奎宁的26倍，常山碱甲、乙、丙对鸡疟的效价分别为奎宁的l、100和150倍。常山总提物在治疗氯喹敏感株和耐氯喹株疟原虫所致动物疟疾时，提示有良好疗效。

三、临床研究

潘维等报道孕妇输血引起婴儿先天性间日疟1例。其根据是①婴儿在出生后2天即有发热，19天出现典型疟疾症状，发病时间与先天性疟疾相符，且血检找到间日疟原虫；②婴儿发病前无输血史；③其母在输血后12天出现典型疟疾症状，血检找到间日疟原虫，且既往无疟史，居住在无按蚊孳生的广州市市区内，无疟疾接触史。故可确立孕妇输血引起婴儿先天性间日疟诊断。“，李国桥通过研究大量临床针刺治疟资料，提出针刺治疗后疟疾停止发作的百分率和患者免疫力有密切关系。稳定疫区的当地患者(有多次疟疾病史)，针刺后停止发作的百分率较高；外来人口患者(发疟疾次数不多)，针刺后停止发作的百分率较低。他结合自己多年从事针刺治疟研究的体会，认为针刺治疗无疟史的疟疾患者是无效的。过去报道的针刺治疟效果，可能主要是由于半免疫力疟疾患者的自然停发规律起作用．

田中峰等采用民间验方二甘散敷脐，治疗疟疾病人864例，治愈率达96.4％。其药物组成与配制方法为：将生甘草、生甘遂各10g，共碾成极细末，装入小口瓶密封口备用。在疟疾发作前2—3小时，先将肚脐用乙醇消毒，再取二甘散0．5g放入肚脐中央，外用胶布固定，待病愈后3天，把药粉、胶布除去。此法无副作用。舒寿群也用此法治疗46例，均1次贴药即控制发作。并认为对间日疟效果较好，恶性疟次之。

初生儿病证

胎怯胎黄脐风新生儿肺炎新生儿败血症新生儿硬肿症赤游丹脐湿脐疮脐血脐突斜颈

时行疾病

麻疹奶麻风痧水痘痄腮流行性乙型脑炎病毒性脑炎脊髓灰质炎急性感染性多发性神经根炎流行性出血热病毒性肝炎传染性单核细胞增多症丹痧顿咳白喉流行性脑脊髓膜炎细菌性痢疾钩端螺旋体病