狼疮性肾炎中医治疗诊断方法

本病是机体对内源性（自身)抗原所发生的免疫复合物性疾病，并伴有T细胞功能紊乱。本病患者血清中可查得多种抗自体组织成分的抗体，其中抗DNA抗体，尤其是抗双链DNA （天然DNA)抗体的作用较肯定，患者循环免疫复合物可分离成天然及单链DNA抗体及抗原；由患者肾小球上洗脱的免疫球蛋白抗体可与天然及单链DNA抗原结合。

1．体液免疫的变化 其中DNA和抗DNA抗体形成免疫复合物起主要作用。（1)病毒触发因素：较多的研究证实本病与一种RNA病毒——C型病毒有关。C型病毒一方面可能损害组织细胞，使之释放出DNA具有抗原性；另一方面可能由于这种病毒具有逆转录酶，使病毒本身的RNA复制成DNA，而使人体产生的抗DNA抗体，既抗病毒复制产生的DNA，又抗人体DNA。（2)细菌内毒素及脂多糖触发因素：有人将细菌的脂多糖成分注入小鼠，观察到可促使小鼠组织的DNA向血循环释放，并具有分裂素的作用，促进B淋巴细胞活化，产生抗体，从而认为此类物质有促进DNA抗原抗体复合物生成的作用。（3)自体组织破坏释放DNA：本病患者体内存在着淋巴细胞的细胞毒性抗体。中等分子量的可溶性DNA免疫复合物经过血液循环至肾脏（或其他脏器)而沉积于肾小球。

2．细胞免疫：抑制性T细胞功能及数量下降。其原因是患者血清中存在着细胞毒抗体（抗淋巴细胞或胸腺细胞抗体)，从而破坏了T细胞。抑制性T细胞下降，一方面可直接减小对抗体形成的抑制，另一方面可能因释放淋巴因子以灭活辅助性T细胞的能力下降，而辅助性T细胞促进抗体产生的能力增加，总的使机体体液免疫（抗体生成)旺盛。

3．遗传因素的影响 本病患者中有相同疾病家族史者占0．4％～3．4％，以单卵或双卵双胎均发病者较多见。

本病的病因，内因多属素体虚弱，外因多与感受邪毒有关，其中正虚以阴虚最为重要，邪毒以热毒最为关键。临床观察表明：本病的患病率以女性为多，特别是好发于青春期及妊娠哺乳期妇女，而女子属阴，多种生理活动，如月经、妊娠、哺乳等，均易伤及阴分，有病之后也以阴虚证候最为常见。因此，阴虚是本病的关键病机之一。当然，阴虚除体质因素外，还可能与过度劳累、七情内伤、房室不节等因素有关。此外，许多患者因日光暴晒后发病或病情恶化；发病之后又以热毒炽盛为突出表现，这是本病的发生与热毒有关的证据。至于阴虚火旺和热毒炽盛与肾脏损害如水肿、高血压、蛋白尿、血尿、肾功能减退等的关系，与其他

原发性肾炎的机理大致相同。

狼疮性肾炎是典型的自身免疫复合物性肾炎。DNA-抗DNA抗体是引起肾脏损害的主要免疫复合物，此外其他自身核内成分如Sm、SSA，甚至肾小球基底膜（GBM)、肾小管基底膜（TBM)及相应自身抗体也可能参预肾脏免疫病理损伤。免疫复合物引起SLE肾脏损害的途径，现认为有三种可能：①循环免疫复合物沉积于肾小球。②原位免疫复合物形成。③少数为抗-GBM，抗-TBM抗体型肾炎。沉着于肾组织的免疫复合物激活补体系统，引起一系列免疫损伤的炎症反应，导致局部组织细胞的坏死，血管内凝血以及毛细血管通透性的增加。T细胞功能紊乱参预其免疫发病机制，抑制性T细胞功能及数量降低，辅助性T细胞活性增高，促进了体液免疫的亢进。遗传因素、病毒感染、紫外线照射可能在DNA抗原暴露，正常免疫屏障功能的破坏，疾病活动的激发等环节起一定的作用。

阴虚和热毒是本病的关键病机，阴虚易火旺，热毒易炽盛。阴虚火旺与热毒炽盛，一为虚火，一为实热，二者同气相求，肆虐不已，戕害脏腑，损伤气血，且随着病情的迁延，病机变化愈益复杂。本病急性期多表现为一派热毒炽盛之象；若病情没能得到及时有效的控制，则可由邪热伤阴而出现阴虚火旺之候；又由于邪热既可伤阴，复可耗气，故气阴两虚之证亦很常见；后期则常因久伤不愈阴损及阳，致阳气衰微或阴阳两虚。在本病的过程中，瘀血、痰浊、湿热、水湿等继发性病变亦属常见。本病导致血瘀的因素较多，如初期热毒炽盛，灼伤血脉，迫血妄行，致血溢脉外而为瘀血，证见皮肤红斑等；后期则常可因阴虚、气阴两虚致瘀血。阴虚则血中津少，血液粘稠难行；气虚则推动无力，血行迟缓。其他如痰浊内阻、水湿内停等。均可阻滞血液运行而致瘀血。水湿、湿热、痰浊等都是水液代谢失调的病理产物。本病由于邪毒炽盛、脏腑受损、水液代谢的多个环节障碍。气化失司，致水湿内停，表现为水肿等；若邪热未去，阴虚未复，与水湿相合则成湿热；若邪热煎熬津液，则痰浊续生。

（1)热毒炽盛：证候：证见高热不退，出血倾向明显，如皮下瘀斑、衄血尿血，烦渴饮冷，甚则神昏、谵语、抽搐。或见关节红、肿、疼痛，舌质红绛，脉洪大或数。本型多见于急性活动期。

（2)肝肾阴虚：证候：证见两目干涩，手足心热，口干咽燥，发脱齿摇，腰膝酸软或疼痛，大便干结，或长期低热盗汗，舌红少苔，或阴虚火旺而见尿赤、尿热或血尿；或阴虚阳亢而见头晕耳鸣等。本型多见于亚急性期或慢性期。

（3)脾肾阳虚：证候：证见全身乏力，四肢不温，腰膝酸软，足跟疼痛，纳少腹胀，大便稀散，小便不黄，舌润体大或淡胖而边有齿痕。甚者有畏寒肢冷，水肿严重。

（4)气阴两虚：证候：既有倦怠乏力。少气懒言、恶风易感冒等气虚见证，又有低热盗汗、五心烦热、口燥咽干等阴虚见证，或可见畏寒而手足心热、口干而饮水不多，大便先干后稀等气虚、阴虚交错的表现。若气阴两虚进一步发展则可出现阴阳两虚的表现。

大部分狼疮肾炎的患者（约80％以上)均起病于全身SLE病变之后1～3年以内。少数患者则以肾脏受累为其首发临床表现，甚至有关狼疮的血液学检查亦阴性。个别患者出现LN后15年始有全身系统受累的表现。LN的全身表现以发热、关节炎和皮损最为常见（出现率分别为87％、70％、68％)。伴随受累的系统有肝脏（19％～40％)、心脏（约30％)、中枢神经系统（13％～20％)及造血器官、多发性浆膜炎等。有人观察到SLE累及肾脏时，常伴脱发、口腔溃疡，而关节炎的发生率较无肾脏受累者为低。

本病表现与原发性肾小球肾炎类似，起病可隐袭也可急骤，病程一般较长，有或无自觉症状。水肿是常见的临床表现之一，也往往是病人就诊的主要原因。夜尿增多是早期症状之一，常反映尿浓缩功能障碍。约1／6的病人在确诊时有肾功能不同程度减退。根据其临床表现，可分为以下几型。

1．无症状蛋白尿或（及)血尿型 此型较常见，没有水肿、高血压等临床表现，主要表现为轻－中度蛋白尿（＜2．5g／日)或（及)血尿。

2．急性肾炎综合征型 较少见，临床上酷似链球菌感染后的急性肾炎。起病急，有血尿、蛋白尿、管型尿，可有浮肿、高血压、偶可发生急性肾衰。

3．急进性肾炎综合征型：较少见，在临床上酷似急进性肾炎，起病急骤、发展迅速，出现少尿甚至无尿，有血尿、蛋白尿、管型尿，可有浮肿，常无高血压或有轻度高血压，迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症，肾功能迅速恶化，在几周和几个月内发生尿毒症。

4．肾病综合型 本型常见，约60％的病人表现为此类型。其临床表现为大量蛋白尿（＞3．5g／日)及低蛋白血症（＜30g/L)，可有严重水肿但不一定有血胆固醇增高。如不及时治疗，多数可于2～3年内发展至尿毒症。

5．慢性肾炎综合征 表现为持续性蛋白尿、血尿、管型尿和不同程度水肿、高血压、贫血及肾功能不全。病程漫长，迁延不愈，而发生尿毒症，预后差。

6. 肾小管综合征 少见，临床表现为肾小管酸中毒，夜尿增多，水肿、高血压、尿中β2微球蛋白增多，半数病人肾功能减退。狼疮性肾炎的晚期可发生尿毒症，此时患者临床狼疮活动的表现可消失或不典型。

由于本病临床表现多种多样，故误诊率较高，临床上本病必须与以下疾病相鉴别。

1．原发性肾小球疾病 如急、慢性肾炎，原发性肾小球肾病。这类疾病多无关节痛或关节炎，无皮损，无穷器官受累表现，血中抗dsDNA阴性。

2．慢性活动性肝炎 本病也可出现多发性关节炎、疲劳、浆膜炎、抗核抗体阳性、狼细胞阳性、全血细胞下降，也可有肾炎样尿改变，但一般肝肿大明显，有蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表现，必要时可行肝活检。

3．发热应与并发感染鉴别 SLE并发感染时经细心检查可发现感染灶，无其他疾病活动的表现如关节痛、皮疹等。同时，并发感染时血沉和C反应蛋白均可升高，而狼疮活动时血沉可升高，而C反应蛋白常不变或轻度升高。此外，应注意与痛风、感染性心内膜炎、特发性血小板减少性紫癜、癫痫、混合性结缔组织病等鉴别。

传统治疗LN 的药物是激素，但近年的临床实践表明，用细胞毒药物治疗为主者，特别是用环磷酰胺（CTX)作间歇冲击疗法较单纯用激素疗法者疗效好得多，对LN的治疗主要是CTX加激素，而不是单纯使用激素。

1．激素：一般选用强的松作标准疗程。首始治疗阶段，成人为lmg／kg理想体重，每日晨起顿服，至8周后开始减量，每周10％（5mg)，到小剂量（隔日晨1mg／kg)，改隔日晨起顿服，直至维持量（隔日晨0．4mg／kg)。病情特别严重者或暴发型者，亦可用甲基强的松龙1g／日，加入5％葡萄糖生理盐水300ml中，静脉滴注，每天1次，连续3天。然后口服标准疗程强的松。也可定期反复使用此冲击疗法，并在间歇期间用小剂量强的松。

2．细胞毒药物 常用的药物有CTX、盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤等。其中以CTX疗效较好。CTX能抑制LN的活动性，稳定LN的病程，减少激素的用量，其抑制特异性抗体产生的效应特别好，对消除LN的非特异性炎症和T淋巴细胞介导的免疫亦有良效。临床研究表明：CTX冲击疗法较持续用药疗效更好，而副作用更少。CTX冲击的具体方法：CTX每次0．75～1．0／m2体表面积，静脉滴注，每1～3个月冲击一次，同时口服小剂量强的松。

3．左旋咪唑 根据本病抑制性T淋巴细胞功能低下的原理，可用左旋咪唑进行免疫促进治疗。用法： 50mg／日，9天为1疗程，间歇1～2周。

5．血浆置换疗法 其目的在于去除血浆中抗原、抗体、免疫复合物及其他异常蛋白，清除炎症介质，并改善网状内皮系统的吞噬功能，从而控制病变的活动。可用于联合治疗、冲击治疗不能控制的弥漫性增殖性狼疮肾炎的活动期。

6．透析及肾移植 用于肾功能衰竭的患者经透析后，临床症状改善，激素和细胞毒类药物用量减少。但因患者有全身其他系统受累故透析合并症较严重。LN 肾移植已不乏报道，但移植肾有再发LN 的可能性。

7．肾功能进行性恶化的治疗 LN 时肾功能恶化的原因可分为三大类：①因狼疮活动性病变所致，包括：弥漫性增殖性肾炎、坏死性血管炎、新月体性（急进型)肾炎；②因急性肾小管或间质合并性病变所致；③因肾小球硬化所致。对于第一种情况，应及时予以积极的激素冲击治疗，必要时行血浆置换，或可使病情得到控制、稳定，对于第二种情况应予相应的保守。支持治疗，预期肾功能可于数周内好转，盲目使用激素及细胞毒类物有害无益。对于第三种情况只有行长期透析或肾移植。

方药：犀角地黄汤合五味消毒饮加减。药用水牛角、生地、赤芍、丹皮、金银花、野菊花、公英、地丁、玄参等。如神昏谵语，可加用安宫牛黄丸、紫雪丹之类；如抽搐，加羚羊角粉、钩藤、全蝎等；夹瘀血明显者，加桃仁、红花、茜草、益母草、泽兰等。

方药：归芍地黄汤加减，药用全当归、赤白芍、生地、丹皮、茯苓、泽泻、山药、山萸肉、益母草、白茅根等。如兼有尿血者，加生侧柏、马鞭草、生地榆、大小蓟；夹有水湿而见下肢浮肿者，可加牛膝、车前子、汉防己；夹有瘀血者，加丹参、泽兰；若阴虚阳亢而有头晕、耳鸣者，加僵蚕、菊花、灵磁石等。

方药：偏脾肾气虚者，方用补中益气汤或异功散加菟丝子、金樱子、补骨脂等，或用五子衍宗丸加党参、黄芪；若偏脾肾阳虚者，方用实脾饮或真武汤加减；若属脾虚水肿者，方用防己黄芪汤合防己茯苓汤或春泽汤加减，若属脾虚水肿夹瘀血者，方用当归芍散加减。

方药：方用参芪地黄汤或大补元煎加减，若见阴阳两虚者可用地黄饮子或参芪桂附地黄汤以双补阴阳。若有瘀血可加丹参、泽兰、益母草等，或酌加虫类药；如瘀浊可加法夏、橘红、贝母、栝蒌、胆南星、鲜竹沥等；如水肿可加牛膝、车前子、防己等，如湿热可配合三妙丸或三仁汤、黄芩滑石汤之类。

目前对本病的治疗尚无十分理想的方法，皮质激素等虽对大部分患者能暂时控制病情，但大剂量和长期使用激素所引起的副作用和并发症亦是一个严重的问题。甚至有些病例虽已用了大剂量激素等，病情仍未能完全控制，所以本病的治疗仍是当前医学界的难点。目前多数 医家主张中西医结合治疗，取二家之长，以提高疗效。其具体方法一般如下，在狼疮性肾炎的初期或活动期，表现为热毒炽盛或阴虚火旺证候时，以西药皮质激素和环磷酰胺为主，辅以中药滋阴清热、凉血活血之法，以便使病情迅速得到控制，且能减少西药的副作用。在激素减至半量以下时出现气阴两虚的表现，则要加用黄芪、太子参、白术、山药等益气养阴之品，并逐渐以中药治疗为主。在激素减至维持量，出现皮质功能减退综合征时，则宜加用温补脾肾之品，如巴戟、仙茅、菟丝子等，并逐渐以中药代替激素，或长期用维持量激素配合中药治疗。