清热解毒法治疗痛风性关节炎

痛风是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所导致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。山东中医药大学附属医院风湿病科宋绍亮

现代医学对其急性期主要采用秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素；间歇期和慢性期的治疗主要采用丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆、别嘌呤醇等治疗。虽在一定程度上控制病情，但仍缺乏长期有效的治疗方法，且因其毒副作用病人难以接受治疗，而中医药治疗对患者的长期生活质量有很大提高。

【病机治法】

患者素日过食醇酒厚味，膏粱辛辣，热毒、湿热毒邪内伏于脏腑，或由肾失开合、三焦不利等原因致浊毒不能排出体外，毒邪内伏，此为痛风发作的根本原因。如《万病回春》所言“一切痛风肢节痛者，痛属火，肿属湿……所以高粱之人，多食煎炒炙煿，酒肉热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮、痈疽者最多。”因此，素体阳盛，脏腑积热蕴毒是形成热痹的内在原因，而外感风寒湿邪，外邪引动内毒，由此形成热毒攻于手足骨节。正如《诸病源侯论》言：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”由此可见，素体阳盛，脏腑积热蕴毒伏藏于内是形成热痹的内在原因，而外感风寒湿邪，从阳而化热是形成热痹的外因，内外相互助作用的结果，是形成热毒气攻于手足骨节，留滞筋脉，痹阻经络的根本依据。

痛风的主要矛盾在于复发，复发的主要根源是伏邪内蕴，待机而发。患者体内血尿酸持续增高，遇到诱因则可导致急性发作。增高的血尿酸属中医“血毒”、“浊毒”之辩证范围。故间歇期主要表现为血毒、浊毒内蕴，符合祖国医学伏邪内蕴的观点。痛风患者多因“遗邪内伏，而后复发”之类，故痛风属“血毒”、“浊毒”之辩证范畴。

痛风性关节炎的基本治法是祛毒，祛毒之法分为六种。清热解毒是用甘凉、甘寒的药物清解透发毒邪外出；燥湿解毒是用苦寒的药物攻伐湿毒，有助于截其源流，去除毒邪胶黏之性；活血解毒既是用活血的药物破血解毒；可以使毒邪崩解、血脉畅通，有助于驱毒外出；利湿排毒即祛邪要有出路。出路之一在于利小便。利小便选用清热利尿药物以利尿排毒，使毒邪从前阴而出。清热排毒即清泻内伏之热毒，通脏腑、泻浊毒，取釜底抽薪之意使热毒、浊毒从大便而出；益气化毒用于因毒邪日久，正气亏损，深入血脉胶腻之湿瘀毒邪，解毒、排毒之法难以奏效，需用益气健脾之法，缓缓托毒化毒而出，方可使余毒得净，正气得复。

【常用良方】

痛风性关节炎急性期以标实证为主，缓解期以本虚标实证为主，共分为三型进行辩证：

1.五味消毒饮、三妙散加减

用于急性期热毒炽盛，攻于肢节证。证见足趾关节皮肤发红，肿胀，局部灼热，行走艰难，疼痛剧烈如虎之啮，昼轻夜重，或全身发热，烦渴汗出，舌质红，苔薄黄燥，脉数。

辩证：热毒内盛，攻注肢节。

治法：清热解毒，通络止痛。

方药：金银花24g 连翘12g 蒲公英18g 紫花地丁15g 大黄9g 黄柏12g 薏苡仁30g 丹皮15g 赤白芍各15g 生甘草12g 川牛膝24g 土茯苓30g。

2.萆薢分清饮、芍药甘草汤加减

用于内酿湿毒，留注于下证。症见：足趾或其他关节以肿胀为主，或有关节积液，疼痛难以忍受，不分昼夜，隐隐作疼，局部灼热，骨节重着，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辩证：湿热浊毒，留注骨节。

治法:利湿排毒，消肿止痛。

方药：萆薢30g,土茯苓30g,云苓30g,生甘草9g,泽泻30g,白花蛇舌草24g,川牛膝24g,山慈菇12g,黄柏12g,大黄6g。

3.防己黄芪汤、猪苓汤加减

用于缓解期脾虚湿盛证

症见：关节疼痛时愈时发，但血尿酸增高，小便混浊，神萎倦怠，尿少乏力，大便不爽，口淡无味，舌淡胖苔薄白或腻，脉滑数。

辩证：脾气亏虚，内生痰湿。

治法：健脾益气，利水排毒。

方药:防己12g，生黄芪30g，生白术12g，苍术30g，防风15g，萆薢30g，土茯苓30g，生薏苡仁15g，车前草30g，泽兰15g，泽泻15g，猪苓15g,茯苓15g，山药15g。

【验案赏析】

宋志强，男，54岁。左膝及右第一大趾趾跖关节反复肿痛3年。3年前左膝关节肿痛，继之游走性右第一趾跖趾关节和右肘关节疼痛，于省立医院就诊，血尿酸520mmol/L,诊为痛风性关节炎，曾服西药治疗，效差。此后反复发作，喝酒后复发次数增多。现症见：左膝及右足第一趾跖关节疼痛，夜间加重，右足第一趾跖关节处肿胀，触之灼热，舌质红，苔薄黄，脉弦数。证属热毒炽盛，攻注骨节证，治拟清热解毒。方药：大黄9g,土茯苓30g，薏苡仁30g，猪苓30g，白芍30g，虎杖20g，白花蛇舌草24g，甘草12g，水蛭6g，连翘15g，夏枯草12g,上方6副水煎每日分两次服。并嘱戒酒、禁食含嘌呤高的食物、多饮水。

二诊关节痛明显轻，夜寐安，苔脉同前，守法予原方水范为丸，每日两次，每次3g，诸症缓解，至今未复发。

按：①已病防变：患者久嗜肥甘厚味，湿热内蕴化毒，毒邪蕴结脏腑，邪毒内伏，巢元方《诸病源候论》言：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”湿热毒内生，充斥血脉，遇外邪引动而毒发于外，痹阻经络，攻注骨节，故左足及右膝第一跖趾关节肿痛；酒为湿热之最，饮酒后湿热加重，毒热愈盛，故喝酒后复发次数多；夜则血行迟缓，故昼轻夜重，舌质红苔薄黄，脉弦数为热毒炽盛之征象。在治疗上，大黄通利大便，土茯苓、薏苡仁、猪苓清热利湿，通利小便，通利二便使邪有出路；白芍、甘草缓急止痛；虎杖、白花蛇舌草清热解毒；水蛭、连翘、夏枯草活血化瘀，消肿散结。

②未病先防：《素问·四气调神大论》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而药之，乱已成而后治之，譬尤渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”当今世人不合理膳食者，多有高脂血症、高血糖病、高尿酸血症等，说明过食膏粱厚味，辛辣肥甘，醇酒肉腻，膏剩之余毒，必是深入血脉胶腻之湿瘀毒邪，解毒、排毒之法是治其标，难以根治，在缓解期需用益气健脾解毒之法，缓缓托毒化毒之品，长期服之。因此在未发作之前，常年服通大便、利小便的水丸，防止复发。