小儿急性出血性坏死性肠炎的治疗及护理体会

[摘要]目的：探讨急性出血性坏死性肠炎的治疗及护理体会。方法：回顾分析本科2000~2008年间共收治急性出血性坏死性肠炎20例患儿的临床资料。总结：急性出血性坏死性肠炎的临床治疗及护理体会。结果：20例患儿中手术8例，保守治疗12例。结论：急性出血性坏死性肠炎误诊率高，X线、B超是主要的诊断方法，该病病因复杂应早期诊断，合理的治疗才能够降低该病的死亡率。

急性出血性坏死性肠炎是与C型产气荚膜芽胞，抗菌感染有联系的一种急性肠炎，是以小肠急性、广泛性、出血性坏死性炎症为特征的消化系统急症，多发生于儿童及老年人，南方较北方易发病，全年均可发病，在夏秋季发病多见，临床上以突然发病，进展快，腹痛，腹泻，便血为主要特征，多数病人症状严重常伴有休克，如果延误诊断和治疗不恰当，病儿可于数天内死亡。

1临床资料

1.1一般资料：本组观察病例20例，男13例女7例，最大3岁，最小5个月，20例中腹痛便血17例，重度休克3例，20例患儿手术治疗8例，保守治疗12例，经过治疗及护理，均已康复出院。

1.2症状与体征：一般无前驱症状，起病急骤，主要表现为突发性、持续性腹痛、腹胀，继之呕吐，腹泻血便伴随发热，病后12天即可有严重的中毒症状甚至休克，腹痛多为持续性伴阵发性加剧，常为全腹疼痛，也可局限于病变部位，发病后不久即出现呕吐、腹泻、大便初为稀水便，多呈洗肉水样带腥臭味，粪质多时，可呈果酱样血便，便血多时也可呈红棕色，板油样血便。

1.3诊断：主要根据临床症状，突然腹痛、便血和呕吐伴中等度发热，或突然腹痛后出现休克症状，结合化验检查（1）末梢血象检查：白细胞增高达12109/L~20109/L,以中性粒细胞为主。（2）便常规与隐血试验，有大量红细胞，白细胞不多，潜血呈强阳性。（3）腹部X线检查。（4）鉴别诊断注意与中毒型菌痢，肠套叠，蛔虫肠梗阻，胆道蛔虫症和过敏性紫癜鉴别。

2治疗方法

2.1非手术治疗

2.1.1禁食、血便、呕吐、腹胀期间应先禁食，如果腹胀严重者，应行胃肠减压，待临床症状缓解后，先进流质饮食，再逐渐由半流食恢复到正常饮食，新生儿恢复喂养，则先从喂水开始，再用稀释奶逐渐增加奶量和浓度。

2.1.2维持水、电解质平衡：禁食期间应从静脉补充高营养或多种氨基酸，如脂肪乳，长富尔甜等，补液量按每日生理需要量加每日损失量，维持机体的正常生理平衡，维持液可用1/41/5等渗溶液。

2.1.3抗休克：迅速、补充有效循环血容量，除补充晶体溶液外可输血浆，全血，血压不升者可配合应用血管活性药物。

2.1.4抗感染：选用对肠道病菌有效的广谱抗生素，如三代头孢菌素、甲硝唑等，疗程一周左右。

2.2手术治疗

2.2.1手术指征：（1）患儿已有明显的腹膜炎或肠穿孔者。（2）反复大量肠出血并发出血性休克经内科治疗无效者。（3）经过24小时观察治疗，肠梗阻症状不缓解反而加重者。（4）症状不典型，不能排除其他需要手术的急腹症病人。

2.2.2手术方法：（1）肠系膜根部封闭。（2）肠腔减压。（3）肠切除一期吻合术。（4）肠切除吻合造瘘。（5）肠切除造瘘或单纯性造瘘。

3护理

3.1术前护理

3.1.1密切观察病情的变化。（1）观察患儿呼吸频率、节律、血压变化，口周有无发绀等，因腹胀患儿使隔肌上升，直接影响患儿呼吸，当病人，表现为呼吸异常、脉搏细数、血压下降，口周发绀末梢循环衰竭等中毒性休克可立即通知医生抢救，将患儿置于斜坡体位，使膈肌下降，改善呼吸，大大改善了上述症状。（2）观察大便情况，认真观察纪录大便次数，性质颜色及量，正确留取大便标本送检，每次便后用温水洗净臀部涂油膏等减少大便对皮肤刺激。（3）观察呕吐情况，如患儿呕吐，头偏向一侧及时清除呕吐物，保持皮肤及床单元清洁，并记录呕吐物的色质量。

3.1.2休息和饮食的护理：应绝对卧床休息。立即禁食，腹胀明显行胃肠减压，做好胃肠减压的护理，同时观察腹胀消退情况及引流物的色、质、量，禁食期间静脉输入高营养液体。

3.1.3应立即建立两条静脉通道，一条快速输入液体补充血容量，一条保证升压药进入体内，及时补充有效循环量，改善微循环，纠正水、电解质紊乱及酸中毒，补充营养及热量。

3.1.4药物护理：减少肠道感染和毒素吸收，应用头孢类抗生素，用药期间应密切观察病人情况，以免产生不良后果。

3.1.5口腔护理：患者因禁食及胃肠减压，因此口干时，要湿润口唇，用消毒石蜡油涂抹于胃肠减压管周围，如因长期应用抗生素而引起的鹅口疮，可每日先用生理盐水清拭，再用1%碳酸氢钠溶液擦拭每日2次，最后涂霉菌素片，通过护理20例患儿均无口腔炎及口腔糜烂的发生，大大降低并发症的发生。

3.1.6心理护理：消除患者及家属的恐惧心理，配合各项检查，如保守治疗无明显效果应行手术治疗。

3.2术后护理

3.2.1术后常规护理：室内保持通风良好，温湿度适宜，常采用心电监护仪监测，继续各项必要的常规护理，生命体征的监测。

3.2.2做好胃肠减压的护理

3.2.3保证营养物质的供给，提高机体的抵抗力。合理安排输液，维持24小时输液量，补充能量合剂，必要的电解质和氨基酸。

3.2.4造瘘口的护理：（1）观察造瘘口肠系膜的血液循环，肠造口有无回缩，出血或坏死，术后早期勤换药，肠管周围用凡士林纱布保护，直到切口完全愈合。（2）造瘘口处拆线后，防止瘘口狭窄，术后1周开始用戴手套手指扩张瘘口，每日2次，每次510分，注意不宜用用力过猛避免损伤。（3）保持瘘口周围皮肤清洁、干燥，因小肠液有弱碱性物质，PH值7.6对皮肤刺激很大，长期刺激可引起造瘘口周围皮肤糜烂，感染和出血，故应使患儿取正确体位，尽量减少肠液刺激周围皮肤，及时更换潮湿敷料，用温水擦净，然后，用复方氧化锌软膏涂抹[1]，以保护皮肤。（4）小肠造瘘术后由于各种原因，极易引起侧壁瘘的发生侧壁瘘好发于皮缘，此位置更易刺激皮肤，因此发生侧壁瘘的患儿更应加强周围皮肤的护理，每日多次反复换药，可采用负压引流吸引肠液，以减少肠液对瘘口周围组织的消化与侵蚀，控制感染，促进瘘口的自愈。（5）防止造瘘口周围皮肤糜烂，造瘘口狭窄，腹痛、腹胀、腹泻等并发症的发生。

4健康指导

患儿活动适当受限制，指导家属掌握造瘘口护理方法，及时清洁造瘘口周围皮肤，注意观察造瘘口情况，注意调节饮食，避免食用产气，生冷，辛辣，刺激，粗纤维不易消化的食物，避免造成肠管和瘘口的梗阻，必要时口服收敛药，保持大便通畅。

5讨论

急性出血性坏死性肠炎的病因尚未明确，有人认为该病是肠壁对细菌、毒素及病毒的过敏反应及肠道的非特异性感染有关，新生儿坏死性小肠炎的发病有上升趋势，可能与低出生体重儿存活率提高有关，其致病因素主要为肠道内细菌作用，其次与缺氧缺血，喂食高渗溶液等所致的肠粘膜损伤及肠道中含有碳水化合物等酶解物的发酵作用等因素有关[2]。现认为本病的发病与感染产生及毒素的C型产气荚膜杆菌有关，及毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎，常威胁患儿生命，故本病应早期诊断合理治疗，才能降低本病的死亡率，在我国60年代死亡率可达34~43%[3]，近年来，由于对本病有认识，积极进行抗休克治疗，死亡率明显下降，术后定期随访发现，术后3~6月肠的吸收功能恢复正常，从而提高患者生活质量。

参考文献

[1]付建双.最新医院普通外科护理工作手册，2007(6)1.54.

[2]施诚仁.新生儿外科学，第1版，上海科学普及出版社.2002（8）547.

[3]李正,王慧贞，志士俊.实用小儿外科学（上册）第1版北京.人民出版社,2001.767.