多指切除术注意事项

多指畸形是先天性疾病，多指畸形又叫重复指，在组织的重复现象中包括多指症和镜手，主要分3型：轴前型的拇指多指，中央型多指，轴后型的小指多指。由于其体征明确，均可在分娩时发现而诊断。多指征在手的先天性畸形中最为多见，发病特点是男性高于女性，大致为1.5∶1；右手多于左手，比例为2∶1，双手发病率占10%左右。拇指多指畸形为多发，占总数的90%以上。

对复杂性多指的手术时机，过去认为在学龄前4～6岁，是大多数手术的最佳时机。因此期患儿能合作，解剖结构较清晰，还能防止患儿的心理变态。但在欧美及日本，目前则认为，对畸形的矫正越早越好，约在出生后6个月开始。他们认为，在出生后6个月到3岁期间，是建立手基本功能的时期，在这个时期完成手术，可望得到一个完善的手功能。手术显微镜在临床上的应用，可减少对组织的损伤，故手术时间可提前。对简单型多指，出生后6个月手术较好;对有严重畸形、组织缺损的复杂多指，在1岁后行多指切除，组织移植或移位，功能重建等手术，并应定期复查直至发育停止期。

（1）对均等型多指，常用Bil-haut-Cloquet法，但术后容易并发甲错位、裂甲、指骨畸形愈合等功能障碍。目前，国外对多指畸形的手术，当保留指大小是健侧2/3以上时，采用将多指的指甲、甲床、指骨切除，保留适当大小的皮瓣，与保留拇指组合， 改进拇指形状。矫形后拇指的指骨虽稍为细小，但功能和外观都较好，并可避免Bilhaut-Cloquet术式的并发症。

（2）近节成对型多指切除时，拇短展肌止点的重建和切断掌指关节桡侧侧副韧带，是手术成功的关键所在。故术时应将拇短展肌止点在骨膜下切断、剥离，固定于保留指近节基底伸肌腱和关节囊上。在切断桡侧侧副韧带时，应带有一小块三角形软骨块，固定于保留拇指近节指骨底桡侧骨皮质上，以加强关节的稳定性。多指切除时，指伸、屈肌腱可保留，以加强保留的伸、屈功能，或用于重建侧副韧带。在保留指伸、屈肌腱先天性缺损时，可在切除多指的同时，行示指伸肌腱和环指指浅屈肌腱移位，重建保留拇指的功能。

（3）掌、指骨的切骨矫形适用于1岁以后;对掌功能的重建要在3岁后为妥，宜多行掌长肌腱移位。远期随访的重要性：多指畸形的早期疗效比较满意，但随着患儿的发育，继发性畸形也并不少见。本组有32例，在术后2～15年作了二期矫形、重建手术，占总数的 13.6%（32/234）。因此，多指畸形术后应长期定期随访，直至发育期停止。

由于多指畸形的种类繁多，初次手术的难易程度不一，即使很有经验的医师也不能保证获得完美无缺的手术效果;况且一些经验不足的医师不能正确认识与处理多指畸形的异常解剖结构，视多指切除为十分简单的手术，因而术后继发畸形的发生率也高。

1、年龄越小，手指的异常解剖越不易辩认，以致初期手术时无法作功能重建。

2、一般认为WasselⅡ型与Ⅳ型者残留畸形发生率高，有的认为Ⅳ型复拇切除后，50%需行再次手术。近节指骨基底有骨性残留者多见于Ⅲ型。

3、单纯的切除术是残留畸形的重要原因。指间关节不稳与初次手术时未重建侧副韧带有关。掌指关节不稳归咎于切除桡侧多指后未重建拇短展肌止点。

4、多指畸形均存在解剖异常，不能正确认识与处理这些异常的解剖结构，就会因肌腱的动力持续异常导致术后掌指关节与指间关节的不稳和成角畸形。

一、指间关节不稳

由于初次手术时未重建侧副韧带所致。

【手术方法】

1、重建侧副韧带：适用手术中仍可找到较完整的侧副韧带；或利用食指固有伸肌腱转位重建侧副韧带。

2、关节固定：适用于指间关节功能较差且年龄在13岁以上者。

二、指间关节成角畸形

由于桡侧多指切除后瘢痕挛缩，拇指末节向桡侧偏斜，以致指间关节尺侧副韧带松弛。

【手术方法】

1、单纯软组织手术：切除瘢痕，作两个或多个对偶皮瓣互换以松解桡侧的软组织牵拉，如挛缩瘢痕较重，切除瘢痕后可作局部皮瓣转移，通常向桡侧偏斜者尺侧皮肤，皮下组织较松弛，此处作供瓣区可直接拉拢缝合，并可同时收紧尺侧的关节囊及侧副韧带。术后夹板固定3～4周，再行指间关节的屈伸，捏夹锻炼。

2、软组织松解加近节指骨截骨术：适用于指间关节明显脱位，上述术式不足以矫正良好的轴线位时，应在近节指骨作楔形截骨，斜形克氏钢针固定。如术中出现指伸肌腱较松弛时，应作适度折叠缝合。

三、残留指骨骨赘

初次手术时患者年龄较小术野显露不良，致指骨残留较长，或切除指残留的骨膜化骨，随年龄增长，又形成一个复发性多指。

【手术方法】

皮肤梭形切口，充分暴露指骨残端，靠近主指骨干彻底切除骨赘及其骨膜。

四、Z字畸形

主要是掌指关节与指间关节脱位，指间关节桡偏，掌指关节尺偏，同时伴有掌指关节囊松弛，拇长伸腱滑脱。

【手术方法】

1、掌指关节复位，克氏钢针斜形固定后再收紧桡侧关节囊和侧副韧带；

2、近节指骨楔形截骨，克氏钢针固定，以矫正指间关节脱位；

3、拇长伸腱复位及缩短；

4、拇短展肌腱止点重建。术后用夹板或石膏托固定3～4周，如截骨处已骨性愈合，拆除外固定，拔克氏钢针，行功能锻炼。