腹内压升高的治疗方法

发布时间：2009-08-27来源：飞华健康网医生组53人关注

在小儿外科领域,腹腔镜随着各种器械的微形化而得以广泛应用。与传统的大切口外科手术相比,腹腔镜外科手术具有很多优点。腹腔镜外科手术的发展与麻醉技术的发展是分不开的。对腹腔镜手术必需的气腹的生理学影响的理解,对不同腹腔镜手术的程序及其影响器官的了解是保证良好的术前、术中和术后麻醉处理的关键。 1气腹的生理学影响 气腹是腹腔镜手术的必需一步,绝大多数情况下充入的气体是二氧化碳(CO2 ) 。气腹可明显改善显露和减少术中损伤。但是,气腹会对身体由诸多器官系统产生一定的影响。 1. 1气腹对循环系统的影响 气腹对血流动力学的影响主要是心脏后负荷的增加(总外周阻力增加65%, 肺循环阻力增加90% )和心输出量的下降(心脏指数下降20% ～60% ) 。体循环和肺循环阻力的增加是由于: ①儿茶酚胺的释放量增加; ②垂体加压素的释放增加; ③血浆肾素和醛固酮水平明显升高; ④气腹本身引起的腹内压增加导致的机械压迫作用,此作用因腹内压的不同而异:如果腹内压低于10 mm Hg,则静脉回流因自身输血作用而增加,导致心输出量增加。通常情况下腹腔镜手术时的腹内压多维持在10～15 mm Hg,此压力水平可能会增加胸腔内压和右心房压力,其总体作用是促使中心静脉压(CVP)升高,但CVP的升高并不带来相应的心输出量的增加;如果腹腔内压水平太高,此压力本身就会压迫下腔静脉而阻碍静脉回流。 1. 2气腹对呼吸系统的影响 全身麻醉和仰卧体位本身对机体的氧合作用是不利的。正常成人的功能残气量( FRC)因仰卧体位而下降017～018 L。全身麻醉将会在此基础上进一步下降014～015 L。腹腔镜手术时的气腹及升高的腹内压将膈肌向胸腔内推移,这将使肺功能残气量及胸腔的顺应性进一步下降,而呼吸气道阻力却因此而升高,因此而导致死腔通气的增加和动脉血氧合作用的显著下降。腹腔镜手术时经常采用的头低脚高体位( Trandelenberg)将使上述变化更加明显。导致全身CO2 总量明显增加,所以手术中必须增加每分钟通气量以增加排除由气腹带来的额外的 CO2。因气腹导致CO2 吸收、增加死腔通气、增加气道阻力都将会增加呼吸系统的工作负荷。对此,每分钟通气量需增加50% ～70%方能维持正常的动脉血CO2 含量。 1. 3气腹对泌尿系统及液体平衡的影响 气腹所带来的腹内的升高含降低肾小球滤述的压力差,使尿液形成减少,尿量下降。但迄今尚未见有因气腹而引起永久性肾功能损害的报道,所以在计算输液总量时需考虑尿量减少这一因素。 1. 4气腹对体温调节的影响 与传统的外科手术相比较,腹腔镜手术的不显性失水明显减少,体温长失也较少,这有利于维持正常的体温。但腹腔镜手术病人仍有可能会发生体温下降,其发生率一般在3%左右。因此维持正常体温的一些措施仍然是必须的。 1. 5气腹对颅内压的影响 腹腔镜手术时颅内压有可能通过下述机制而升高: ①颅内静脉回流受阻; ②因CO2 吸收引起高碳酸血症,后者再引起颅内血管扩张,脑动脉血流量增加,继而引起颅内压升高; ③头低脚高体位加重了颅内压的增高; ④在有脑室腹腔分流的病人,分流远端阻塞也许在颅内压升高过程中起些作用。总之,颅内压升高的生理意义在于,如果升高的颅内压同时伴有胸腔内压升高,平均动脉血压下降及脑灌注压的下降,则颅内灌注压下降甚至可能引起脑缺血的表现。 1. 6气腹对儿童的生理影响之特殊性 较大儿童与成人在解剖、生理方面的差异相对较小,但婴儿、新生儿则与成人有很大区别。其主要差异在于: ①小儿的心输出量与心率密切相关,心率的降低将导致心输出量的明显下降,这是因为小儿的心室的顺应性较低; ②小儿容易因内脏刺激、缺氧等因素而发生心动过缓,进而降低心输出量,所以术中使用抗胆碱能药物以保证正常的心率是必要的;③小儿的气管较短; ④小儿胸腔的总顺应性低; ⑤膈肌在呼吸过程中起主要作用,气腹引起的膈肌上抬对呼吸系统造成较成人更为不利的影响; ⑥小儿较成人更有可能存在右心向左心分流,所以避免静脉输液带入的气泡尤为重要; ⑦胸腔与腹腔之间的膈在小儿更有可能有间隙存在,因此气腹时CO2 有可能直接自腹腔进入胸腔,所以腹内压过高对小儿的不利影响较之成人更甚;有关腹腔镜手术对小儿的生理学影响的相关研究较少,很多有关的知识多是对成人研究结果的推演。最近法国儿科麻醉协会进行了较大规模的研究,结果表明,年龄4个月以上的 儿童,气腹的生理学变化较成人的相差不大,关键是要控制腹内压于15 mm Hg以内。尽管小儿因禁食而易发生低血容量,小儿气腹过程中最常见的反应是血压升高。当然,深度麻醉、头高脚低体位在少数病儿会出现心动过缓、血压降低,在新生儿及年龄不足4 个月的婴儿,如果气腹产生的腹内压超过15mm Hg,他们很可能发生明显的心输出量下降。故此,新生儿及4 个月以内婴儿,气腹的压力应该更低,宜控制在10 mm Hg以内。在这个年龄段,肺血管阻力的增加会明显增加右心向左心分流的可能性。术中可能发生的其它不利情况还有: 37%的病人会出现潮气末CO2 升高, 3%的病人血压降低,015%的病人出现低氧血症。对相对健康儿童腹腔 镜手术时进行血流动力学研究发现:主动脉血流量及心脏每搏输出量均降至正常的2 /3,平均动脉血压却因全身外周阻力升高62%而无显著变化。对10例1～15岁儿童进行呼吸功能的研究还发现:头部降低20的体位会导致肺顺应性自33 L / cm H2O降至27 L / cm H2O, CO2 气腹至腹内压升高到12mm Hg会导致平均肺顺应性进一步下降至24 L / cmH2O;头低体位还使吸气时最高阻力由1316 L / cmH2O升至1612 L / cm H2O,气腹则使其更使其升高至1719 mm Hg;气腹还使潮气末CO2 由33 mm Hg升高至41 mm Hg。尽管有如此多的生理变化,腹腔镜手术气腹对呼吸、循环的生理影响仍然在很安全的范围内,并且一旦气腹消除,这些改变了的生理指标也会很快恢复至正常水平。 2腹腔镜手术麻醉处理的一般原则 2. 1麻醉术前准备 2. 1. 1麻醉术前评估麻醉医师在术前应对病儿作一详细的术前评估以了解病儿主病史、麻醉史、过敏反应、家族遗传史以及禁食时间等。根据特定病情制定出适当的麻醉计划。 2. 1. 2术前用药术前用药的目的在于减轻病儿术前的焦虑、恐惧和痛苦,降低吸入胃内容物的风险,预防或减少术后恶心呕吐以及预防或减少术中可能发生的不良反应。术前镇静药一般只给予8个月以上儿童,因为8个月以内儿童一般不会因离开父母而感到恐惧,常用药物是midazolam 糖浆。加速胃排空的药物常用mefoclopramide,降低胃酸度的药物可用甲腈味呱或雷尼替丁。抗胆碱能药物是小儿麻醉常用的术前用药,因其可预防因诱导麻醉、气管插管以及气腹等引起的心动过缓及血压下降,且可减少上消化道、呼吸道之分沁物,常用药物是阿托品 2. 1. 3对一些较大儿童,很多情况下可于术前建立静脉通道以使用静脉麻醉药诱导麻醉。为减轻静脉插管的痛苦,可在静脉显露较好的部位使用局麻药糊剂(EMLA) ,一般在半小时后即可进行无痛的静脉插管。 2. 1. 4术前禁食对术前禁食的时间尚有很多争论。现较为接受的禁食时间是:清亮液体2 h,母乳4 h,婴儿口服液及牛奶类为6 h,固体食物为8 h。 2. 2术中麻醉处理 2. 2. 1诱导麻醉静脉诱导或吸入诱导麻醉均可。较大儿童或已建立静脉通道者可用静脉麻醉药诱导麻醉,常用药物是propofol 215mg/kg. ,硫苯妥钠3～6 mg/kg,氯胺酮6～10 mg/kg。较小儿童难以术前建立静脉通道,可能吸入诱导麻醉,常用sevoflurane和氧气。腹腔镜手术病儿很多有胃内容物残留,因此诱导麻醉后宜速进行气管插管,一旦核实气管插管的位置正确,即应置入胃管以负压吸引胃内容物,可减少误吸。腹腔镜手术原则上需要气管插管,因为手术需要一定的肌肉松弛。当然对极个别很短暂的诊断的腹腔镜检查,可以使用喉罩或直接用面罩全麻,有些甚至可让病人自主呼吸。 2. 2. 2维持麻醉维持麻醉一般使用氧气、氧化亚氮、吸入麻醉剂辅以肌松剂、吗啡类药物。有人对在腹腔镜手术中使用氯化亚氮尚存疑虑,因为氧化亚氮可渗透入肠腔而导致胃肠扩张,但研究表明使用氧化亚氮并不增加腹腔镜手术的并发症。 2. 2. 3术中液体疗法术中补充液体应包括术前因禁食的累计丧失量、术中生理维持量、术中液体丧失、转移以及失血所应补充的液体量。计算术前累计损失量及术中生理维持量的方法是用4 - 2 - 1公式:即第1个10 kg体重补4 ml/kg,第2个10 kg体重补2 ml/kg, 20 kg以上体重补1 ml/kg。尿液的液体丧失则每毫升补1 ml液体,失血的液体补充按 1∶3的原则,即每毫升失血补3 ml液体。如有电解质失衡,在补充液体量的同时应纠正电解质的紊乱。 2. 2. 4术中监测绝大多数病儿只需非侵入性监测即可。心电图、血压、经皮血氧饱和度, 潮气末CO2 ,病人的体温及尿量是必须监测的。对有较重并发症的病儿,可酌情使用侵入性监测如动脉导管的安置以连续监测血压,中心静脉插管以测定中心静脉压管。如有麻醉深度监测仪如B IS ( bispecfralindex scale)可更好地监控全身麻醉的深度。 2. 2. 5术中呼吸控制腹腔镜手术的全身麻醉时的呼吸控制,并不能完全依赖潮气末CO2 含量来决定每分钟通气量。尤其是患有呼吸系统疾病,新生儿及小婴儿以及其它有较多死腔通气的情况。所以血气分析是准确控制呼吸的最好方法。 2. 2. 6术中温度控制尽管腹腔镜手术与传统手术相比丧失热能较少,但因小儿对丧失热量较为敏感,术后发生低体温者也并不鲜见,因此,术前即适当升高手术室的温度,术中采取保存体温的措施是防止术中、术后低体温所必须的。 2. 3麻醉术后处理 2. 3. 1术后疼痛处理外科医师一般会在腹腔镜插入处作局部麻醉药浸润,以减少后术疼痛及术中出血。但对于大多数腹腔外科手术而言,仅局部麻药浸润是不够术后止痛的,辅以其它的止痛措施是必需的,比较常用的措施有:给予病儿非固醇类消炎药如: Toradol (Keforalac) ,或给予吗啡类止痛药如度冷丁(Meperidine ) , 吗啡(Morphine ) , 或芬太尼( Fentanyl) ,较大腹腔镜手术或有手术并发症者宜静脉用药。 2. 3. 2术后气道管理小儿全身麻醉在气管插管拔除后发生喉痉挛、支气管痉挛及其它气道异常的发生率远高于成人,因此术后麻醉人员及恢复室护士应密切观察病儿的呼吸情况,应连续监测经皮氧饱和度、潮气末二氧化碳血压、心率等生理指标。 2. 3. 3术后恶心呕吐小儿在腹腔镜手术后容易发生恶心呕吐。对有术后恶心呕吐病史者,宜预防措施, 如给予Mefoclop ramide 静脉用, 或Ondansefron,气管插管后、拔管前负压抽吸胃内容物也有助于减少术后恶心呕吐、减少误吸之可能。 2. 3. 4循环系统异常小儿腹腔镜手术后困疼痛、腹胀及吗啡类药物的残余效应等因素而容易发生呼吸通气不足,低氧血症,小儿对缺氧、失血等的耐受性很差,很容易因此而发生心动过缓,心输出量下降,血压下降低甚至心脏骤停。因此,及时纠正低氧血症、治疗心动过缓以及补充足够、适量的液体是防止循环系统异常之关键。 3腹腔镜手术及与麻醉相关的并发症及其处理 3. 1术中腹腔镜手术中转手术 腹腔镜手术过程或因病人的病理因素的复杂性,或因出现脏器损伤而有时需要转换成切开手术。原则上这种改变对麻醉处理不致产生大的影响。但有时会产生紧急情况如大血管损伤,此时麻醉人员应积极补充血容量,并随时准备给予血液制品而纠正因大量失血引起的出血凝、血机制的异常。为补液或输出血需要,建立足够的静脉通道也是十分重要的。因失血而导致血压下降,因而降低麻醉深度,此时应防止病人术中苏醒,维持足够深度的麻醉,并给予适量的去记忆的药物,如Midazolam,可防止病人对术中发生的事情有记忆。术中给予足够量的肌肉松驰剂有利于外科显露,以便外科医师能及时找到出血部位并及时制止出血。 3. 2术中低血压 腹腔镜手术时可因气腹导致腹压升高,加上外科牵拉等机械因素可压迫下腔静脉而影响静脉回流,导致心输出量下降,血压降低。其防治办法是补充足够的液体量,维持适当的体位,气腹时避免腹内压过高(应维持在16 cmH2O) ,术中低血压的发生率一般在9%左右。 3. 3小儿腹腔镜手术的麻醉并发症 小儿腹腔镜手术的麻醉并发症与传统手术相比并无特殊性,只是发生率更低。腹腔镜手术尽管术中因为气腹而增高气道阻力,但对总体肺功能的影响比切开手术更小。有研究证明腹腔镜手术对肺功能的损害较之传统切开手术要少30% ～38% ,因此术后发生肺并发症如肺炎等要少。 4结语 腹腔镜手术在全世界范围内得到广泛开展。在小儿外科领域,腹腔镜手术更是随着腔镜器械、影录设备的微形化而日益拓展其手术范畴。与传统外科手术相比,腹腔镜手术相对创伤小、失血、失液、失热都少,并且还可减少伤口疼痛、瘢痕形成,病人早些恢复活动而减少肺部并发症等诸多优越性。麻醉人员应掌握腹腔镜手术时病理生理变化的特殊性,并据此而调整麻醉技术,从而维持病人最可能接近于正常的生理状态。