小儿室间隔缺损修补术后的早期处理

对于有明显临床症状的婴儿室间隔缺损，尤其是发生反复呼吸道感染、肺炎、心力衰竭，有肺动脉高压趋势，且长期体重不增或中重度营养不良，或有其他危及患儿生命的情况者，宜趁早手术治疗，以减少其自然死亡率。有上述症状的婴儿，往往室间隔缺损较大，术前应积极改善各种症状，力争在相对稳定期实施室间隔缺损修补术。临床上有的情况是反复肺感染、心力衰竭，或者经过强心、利尿、抗感染等治疗后肺部仍充血严重，肺底部啰音不能消失；但只要婴儿患儿体温顺血象正常，可及时手术修补室间隔缺损，切断分流，不必等待肺部干、湿啰音全部消失。本组11例因肺炎、心力衰竭，药物治疗无法相对控制而行急诊手术，无一例死亡，效果满足。室间隔缺损较大者亦可现象为重度肺动脉高压或室间隔缺损双向分流；但根据病理学介绍，并肺动脉高压的严重肺血管病变多发生在2岁以后，小婴儿期发生的肺动脉高压、双向分流多为肺动脉收缩而处于痉挛状态所引起；只有早期施行室间隔缺损手术，阻断左向右分流，减少肺血流量，才是预防和控制动力型肺动脉高压进展为阻碍型肺动脉高压的积极有效的方法。因此，要善于把握婴儿先天性心脏病手术时机。但婴儿年龄小、体质量轻、耐受手术创伤能力差，心、肺及很多脏器发育尚未相对而且功能不完善，术后早期可能发生各种严重并发症，应正确迅速地处理，才能进步手术胜利率。

婴儿术后早期的心功能不全及组织水肿可予以微泵静脉输入多巴胺、多巴酚丁胺及适当利尿等改善。但经过严密的外科矫治，绝大多数患儿能够恢复较稳定的心功能，心力衰竭者少见。本组体外循环全部选用膜肺，全胶体预充，晶胶比例以1∶0.5～1∶0.6，常规使用改良超滤，因而婴儿术后早期组织水肿情况较轻。伴随，婴儿体液代谢较快，因此不必过度追求液体总出量大于总入量，尤其是合并肺动脉高压的婴儿，术后当天液体入量宜3～4ml/(kg？h)，以维持稳定的微循环状况。速尿是*常用的利尿剂，持续静脉滴注0.1～0.4ml/(kg？h)比中断推注更有效，且可确保血活动力学的稳定。

婴儿肺弹力组织发育差，咳嗽无力，气道窄，分泌物易潴留，引起气道障碍，尤其合并中度以上肺动脉高压的患儿，更增加了肺部感染的机会。本组128例术前有反复呼吸道及肺部感染史，11例在肺炎、心力衰竭不能相对控制的情况下手术，因此术后早期需要对呼吸道及肺部感染进行积极妥善的的处理。术前抗生素的使用种类多且频于更替，术后宜做痰培养及药物敏感试验，以便选择有效的抗生素。反复高热者行血培养加药敏试验。在使用广谱抗菌素后，往往并有真菌感染，则可暂停抗菌素，可静脉滴注丙种球蛋白增强免疫力。对于呼吸道及肺部感染未能有效控制的婴儿可适当延长机械通气时间，吸痰及更换通气管道严格无菌操纵，以防肺部并发症；定时肺部物理诊断和X线诊断，趁早发现处理胸腔积气、积液或肺不张。有拔管指征时应趁早拔除气管插管。拔管后要经常听诊双肺呼吸音，增加体疗，协助患儿自主咳嗽为主，必要时轻轻吸清上呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

婴儿期发生的肺动脉高压绝大多数为动力型肺动脉高压，阻碍型肺动脉高压罕见。手术阻断左向右分流，减少肺血流量，术后早期肺动脉压力多已明显下降；本组对于严重肺动脉高压和或术后停体外循环困难者保存卵圆孔活瓣，有助其度过围术期难关。对于重度肺动脉高压者，可使用芬太尼、潘库溴铵等镇静剂、肌松剂保持镇静；静脉微泵输入米力农、前列腺素E1、硝酸甘油、酚妥拉明等血管活性药；可适当降低二氧化碳分压（PCO2），维持PCO230~35mmHg（4.0~4.6kPa）。肺动脉高压者对吸痰反应强烈，使用呼吸机的患儿一般吸痰时间不能超过10s，一旦发生异常，立刻停止操纵。本组294例VSD双向分流婴儿43例均无肺动脉高压危象发生，术后随访亦无严重肺动脉高压余留。

推荐导读 >> 先天性心脏病室间隔缺损的害处差异很大

婴儿心脏的神经体液调节及窦房结功能均发育不相对，伴随术前心功能差，术中体外循环、心肌阻断血供引起心肌水肿，手术牵拉或损伤传导组织，以及术后电解质、酸碱紊乱等易引起心律失常发生。本组5例开放升主动脉后有不同程度的房室传导阻滞；予放置心外膜起搏导线，静脉微泵输入异丙肾上腺素，静脉输注白蛋白，加强利尿等处理；于术后1h~2d恢复窦性心律；随访无严重心律失常发生。

对营养不良者加强支持疗法，呼吸机带管时间长者予鼻饲，重度营养不良者可静脉输入高营养液，纠正低蛋白血症及贫血，纠正水电解质紊乱。拔管后趁早进食。

推荐导读 >> 二尖瓣狭窄的判断

（编辑： 勇宁 ）