中医治疗一例颈肩痛患者的思考

近期治疗一例因颈肩痛来诊的患者，很有临床价值，值得思考。现记录下来，谈谈我的体会，与朋友分享，也与同道交流。

患者Bruce，男，欧裔，48岁。因颈肩痛四年余而就诊。患者四年前无明显原因出现颈部疼痛，当时去见家庭医生，拍颈椎片后未发现异常而给予止痛药治疗，具体药物不详，服用一段时间后，颈肩痛不见减轻。他的家庭医生介绍他去见骨科专家，骨科医生给他做了核磁共振检查，发现颈椎4、5之间的椎间盘有轻微突出，专家建议手术治疗。患者因恐惧外科手术，而要求保守治疗。专家给予止痛药曲马多（Tramadol）服用，并建议去做物理治疗。经过半年的物理治疗，患者病情不但没有减轻，反而加重。患者不但颈肩部疼痛，又出现腰痛，还出现失眠、劳累、无精神等症状。为缓解疼痛，他的家庭医生把曲马多加量，并增加一种止痛药可待因（Codeine）。服用一段时间后，疼痛仍没有减轻，患者非常痛苦，情绪低落，天天无精打采，已经影响他的生活和工作。再见专科医生，建议他停止服用止痛药，给予抗抑郁药百忧解（Fluoxetine），但停药后患者疼痛更甚，并出现严重失眠、心烦意乱、坐立不安等症状，因此重新服用。现在他服用二种止痛药、一种抗抑郁药，而颈肩疼痛仍不减。他妻子对他的病痛，看在眼里，疼在心里，主动帮他寻医问药。他妻子是一位体育教练，从年轻时起就是一个铁人三项运动的爱好者，性格开朗。爱运动的妻子每当要求他出去走走，都遭到丈夫的拒绝，看到他郁郁寡欢的状态，有病乱投医，在朋友的引荐下，找到我们诊所。

第二天，他妻子就约好带他来诊。见到患者面色灰白，口唇青紫，舌苔白腻，舌质灰白，体型胖。检查发现颈肩部压痛，肌肉紧张，未发现神经系统阳性体征。MRI颈椎4、5有轻微突出，神经根无明显压迫征象。根据患者的病史和检查，我感觉他的药物依赖是主要问题，而颈肩部疼痛是次要问题。如果能停止服用止痛药，他的病痛就解决了三分之二。患者和他的妻子很同意我的分析，完全接受我的治疗方案，并主动配合。

我给予针灸治疗，一星期二次，并服用中药，主方是柴胡加龙骨牡蛎汤。治疗一个星期后，患者颈肩疼痛减轻，睡眠改善，精神状态好转（按病人的说法，more energy），减掉可待因。治疗第二个星期，患者的疼痛减轻一半，精神状态也好，睡眠也很好，检查面色转红，白腻的舌苔不见了，建议患者减掉百忧解。治疗第三个星期，一切向好的方向发展，建议患者把曲马多减量，一天两次，每次两片，减成一次一片，一天二次。治疗第四个星期，也就是上个星期，患者已经完全停服止痛药和抗抑郁药，心情也好，睡眠也好，颈肩疼痛也剩下1、2分。

这个患者让我思考三个问题。第一个问题，患者的颈肩疼痛究竟是什么原因引起的，是MRI下的颈椎间盘突出引起的，还是一般的肌肉关节痛。根据我的治疗和对患者颈肩部肌肉的检查，我认为还是一般的肌肉关节痛。一般来说，颈椎神经根疼是线状疼痛，而患者是面状疼痛；患者的颈椎间盘突出不是很严重，如果是颈椎神经根痛，随着神经根局部的炎症水肿消失，疼痛会很快消失，而患者四年未见减轻，说明患者的颈肩痛是一种慢性肌肉疼痛。因此，医生看病要用脑子看病，而不是机器在看病。MRI的报告颈椎间盘突出对患者的心理影响，是患者长期不愈的主要原因。

第二个问题，治疗这个患者最难的是怎么样停服止痛药，而不是他的颈肩痛。我治疗他这样的颈肩痛无数，治疗非常简单，几次后就明显减轻。而治疗止痛药的依赖是非常困难。除了治疗对症外，还要患者对医生的绝对信任和完全配合。从患者的治疗结果看，我做得还好。要知道，要一个欧裔患者绝对信任中医和完全配合中医治疗是很难的事情。

第三个问题，止痛药的依赖性。止痛药有三类，第一类为解热镇痛药。主要有布洛芬、阿司匹林、扶他林等。第二类是以曲马多为代表的中枢性止痛药。不当使用曲马多，可能造成生理依赖和戒除综合征，在停药后产生焦虑、烦躁、麻痹、发汗和心悸等戒瘾症状。第三类是麻醉性止痛药，以吗啡、杜冷丁等阿片类为代表。可待因为弱效阿片类药物，长期应用也可产生药物依赖性。此患者服用的两种止痛药都有药物依赖性的副作用，而患者停服后也出现过生理依赖症状，因此一直没有停服。