高位截瘫

高位截瘫顾名思义，是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上。 医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫。高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，预后多不良，其它方面跟下肢截瘫相同，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎体或突入椎管的骨片，可能性压迫脊髓或马尾，使之发生不同程度的损伤，受伤脊髓横断平面以下，肢体的感觉（痛觉、触觉和温度觉）运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的。配合医生采取可靠的有利的护理措施，做好床头交接班和做好预防并发症护理、心理护理、健康宣教工作，以取得配合。

第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫。截瘫病人多数在正常劳动、意外事件(如车祸、工伤、自然灾害)中突然受伤。我们从中国骨与关节研究所《中国骨与关节杂志》中总结出常见症状有以下几点。

1、痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛;

2、尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大便需用“开塞露”药物帮助排出。

3、从腰部到脚都不会出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了;

4、疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛。

现在高位截瘫的患病率在不断的提高，大家对该病也提起了高度的重视。大部分人对高位截瘫认识的不多，在临床上高位截瘫的特点是很明显的，需要大家提起重视。

1、感觉障碍：脊髓损伤后会因为白质内的神经束受损而出现触压觉、痛温觉等皮肤感觉的丧失。

2、二便失禁：截瘫患者，脊髓排尿中枢受损，人的尿意不能传入，大脑对排尿的控制信息不能传出，于是出现患者自己不感到有尿，而出现不择时间和地点的排尿。

3、褥疮：又叫压迫性溃疡，是截瘫患者长期卧床或久坐而不变换体位的极难处理的并发症。早期可见皮肤局部出现红肿或水泡，以后变为紫红色并开始破溃。若不能及时治疗，甚者可深达骨骼。

4、废用性肌肉萎缩：截瘫患者长期卧床，肌肉极少活动，使肌肉的营养和氧的供应明显减少，久之肌力下降，肌肉体积缩小，而出现肌肉萎缩，同时由于营养的缺乏可伴有皮肤干燥、脱屑等一系列病理症象。

5、肢体瘫痪：截瘫患者最大的痛苦就是肢体瘫痪，生活行动十分不便。判断瘫痪程度主要看肌力，肌力大小可分0到5级。0级：完全瘫痪，患者肢体不能进行一点肢体运动;Ⅰ级：仅见肌肉轻微收缩，但不能牵动关节、肢体运动;Ⅱ级：肢体能在床上运动，不能抬离床面;Ⅲ级：肢体能抬离床面，但不能克服外界阴力;Ⅳ级：患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动;Ⅴ级：正常肌力。一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻，肌力越低肢体瘫痪越重。

不同的病情要选择对症的高位截瘫的治疗方法。

1、心理治疗：针对心理不同阶段的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。

2、日常治疗：主要是日常生活动作，职业性劳动动作，工艺劳动，使高位截瘫患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。

3、主要是临床康复：用特殊护理和药物如维生素A、C/E,固齿强骨胶囊、钙片等手段，预防各种合并症的发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。

4、物理治疗：主要是改善全身各个关节活动和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作，以及理疗。

5、辅助器具：可以定做一些必要的支具来练习站立和步行，另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。

一、解除消化道常见症状：如便秘、大便失禁、肠胀气，肠梗阻也可以应用干扰电疗法及中医按摩针灸技术。

二、深部静脉血栓及肺栓塞：常发生在脊髓损伤后一个月内，护理上要注意观察患者两侧下肢的腿围，看是否有水肿出现，尽早应用弹力袜和弹力绷带，早期斜床站立训练，可使截瘫的肢体血管神经舒缩功能得到恢复。

三、褥疮：这是截瘫病人的终身注意的问题。在卧床期除按皮肤护理常规进行护理外还要注意足趾也可因被子的压力造成褥疮的可能。对恢复期病人护理人员要教会病人检查受压皮肤的方法，双手撑起减压的方法及预防褥疮的措施。

四、尿路感染：脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制膀胱松弛，出现充盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。为了使截瘫病人排尿功能得到恢复，护理人员要对病人进行排尿训练，外力压迫逼尿时要正确应用腹压。采用每隔4小时导尿一次的间歇导尿法可降低泌尿系感染率。有条件的家庭也可应用体位移动床使病人在病情允许的情况下定时站立位，可以增加膀胱内沉淀物排出，使残留尿相对减少而预防尿路感染。

心理护理桑兰:受伤十年阳光依然

截瘫病人创伤后的心理变化表现为抑郁、愤怒、内疚；对致残事故，对自己，有时对肇事者，悔恨所造成的本人及家庭的悲剧。病人由于失去了独立生活的能力，对个人生活、婚姻、工作、前途等会有许多考虑。护士要针对病人的情况进行安慰和鼓励，使其能正确对待疾病，正确对待未来的生活和工作，对前途树立信心。护士还应该与病人家庭、工作单位联系，争取多方配合，以调动病人在各项治疗护理中发挥主观能动作用，对坚强的毅力来配合各项康复治疗护理工作的进行。

四肢竣病人呼吸道护理颈椎损伤结果造成肋间肌麻痹，正常人肋间肌换气量占60%，当颈髓损伤肋间肌瘫痪由膈肌来代偿其功能，颈4水平以上的损伤，使膈肌的活动受影响，病人需要人工呼吸机辅助维持呼吸，对高位截瘫的病人，早期作预防性气管切开，是减少肺部并发症和降低死亡率的重要措施。

①气管切开护理。有条件时应将病人置于单人病室，床边备吸引、吸氧照明装置，消毒气管切开护理盒（或盘）内置药碗、镊子、吸痰管10~20根、纱布。护理此类病人要注意保持呼吸道通畅，定时清洗消毒内套管，及时、轻柔地用消毒导管吸出分泌物；吸痰1次换管一根，保持呼吸道湿化；可定时向气道内滴入生理盐水，酌加糜蛋白酶、卡那霉素等药物，或作超声雾化吸入。应用人工呼吸机时更应重视气道湿化的重要性，可在每次吸痰前5分钟1次性注入生理盐水1~5ml，以刺激咳嗽反射，稀释痰液，有利排痰。气管外套管应备气囊，防止机械呼吸时漏气，每4小时放松气囊1次，避免对气管壁粘膜压迫。护理气管切开病人必须强调无菌操作，以防止增加感染。

②截瘫早期，因咳嗽反射受到影响可导致痰液的积聚，应每2小时帮助病人咳嗽排痪，可用双手按压上腹部以辅助呼吸，或轻轻叩击胸背部，也有利于分泌物的排出，可减少肺部感染和萎缩。早期常插鼻胃管行胃肠减压来缓解横膈功能，要注意保持胃管的通畅，观察并记录胃引流物的色、质、量。

中枢性高热护理颈脊髓损伤时，植物神经系统功能紊乱，皮肤血管扩张，停止泌汗，体内积热不能由液蒸发而发散，瘀滞体内，机体对周围环境温度的变化丧失了调节和适应的能力，病人常产生高热，达40℃以上。因此要调节室温，保持病室通风，鼓励病人多饮水。高热时采取物理降温，可将冰袋冰帽置于头部，两侧腑窝、腹股沟等大血管流经处，或用冰水、50%酒精擦浴降温。

防止泌尿道感染的护理①截瘫早期脊髓休克过程中，逼尿肌压迫反射性收缩，尿潴留，需留置导尿，经2~3周持续引流后，应将导尿管改为每4小时开放1次，如果尿液混浊，沉渣过多，可用生理盐水或1：6000呋喃西林溶液200ml，作膀胱冲洗，使膀胱有胀有缩，有助于建立反射性膀胱，鼓励或帮助病人大量饮水，每天不得少于1500ml，以便于冲出尿中沉渣，预防泌尿系结石。留置导尿期间，每日用生理盐水棉球、新洁尔灭酊棉球清洁消毒尿道口2次，保持尿道口清洁，成人一般可选取用否留氏（Foley）导尿管，不用胶布固定，导尿管应每周更换1次，维持尿液导管始终低于膀胱水平面，当病人侧卧时，导尿管不应横跨于身体侧面，应由两大腿之间通过，连接于消毒贮尿瓶或1次性集尿袋中，附有刻度，可定时记录尿量，观察尿色有无混浊、沉淀，定期送尿培养和做抗生素敏感试验，一旦尿感，可采取床头抬高，增加入水量，将导尿管持续开放引流，膀胱冲洗，使用敏感抗生素等措施。

②截瘫六周后，拔除尿管训练排尿功能，可以用手掌轻轻按压下腹部，协助病人排尿，如仍不能排尿或残余尿过多，可采用定时开放或间断导尿法；即每4小时导尿1次，病人出院后可教会由病人自己导尿，同时进行膀胱训练，直到反射膀胱的建立。

褥疮的预防及护理截瘫病人由于皮肤感觉障碍，体位不能随意变动，骨突起部位皮肤、皮下组织受压很易发生皮肤坏死形成褥疮，截瘫病人一旦褥疮发生后由于支配皮肤的神经营养差，再加上发热，低蛋白血症等因素，褥疮不易愈合，所以对于褥疮应以预防为主。

①褥疮的预防。受伤后骨突部即要用软垫（海绵垫、气圈）保护，也可使用气垫床、电动床或水垫等，早期需定时翻身，通常每2小时翻身1次，翻身时要保护受伤局部，保持脊柱中立位翻转，防止脊柱扭曲，而造成新损伤，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均应用软枕或海棉块衬垫，保持关节功能位。病人的床单要清洁、平整、干燥、无渣屑，任何褶皱均将增加局部压力。晨晚间护理时可用温水擦洗病人肢体，用酒精、滑石粉对骨突部位皮肤进行按摸，对痉挛性截瘫病人，为了避免肢体相互摩擦，可用棉枕或海绵枕隔开。

②褥疮的分期和护理：

A瘀血红润期：由于局部皮肤长期受压，可出现红肿，组织变硬，此期用50%酒精按摩，局部避免受压。

B炎症浸润期：若红肿处继续受压，褥疮范围将扩散，常有水疱形成，消毒皮肤后可将水疱内液体抽出，不必剪除表皮，以防发生感染，局部可用红外线照射，使局部干燥结痂。

C浅度溃疡期：水疱溃破，局部感染，暴露真皮层，此时应将无活力的组织尽量剪除，使其不向深部发展，若创面平整，可用中药八湿膏，珍珠八宝丹，若伤口分泌物较多，可用2%台金氏溶液湿敷或磺胺冷霜外敷，肉芽生长过多，可随时剪平，促使创口早日愈合。

D坏死溃疡期：坏死侵入真皮下层，坏死组织呈黑色硬痂，痂下形成深部溃疡或窦道，通止附着的粘液囊或骨组织，应迅速剪除坏死组织，台金氏溶液或九一丹外用，使坏死组织迅速脱落，待创面新鲜后，再用八湿膏、长皮膏、珍珠八宝丹或复方鱼肝油膏敷贴，深面经久不愈的褥疮常采用游离植皮，切除坏死组织缝合或推进皮瓣术，护理重点应注意加强病人营养，纠正贫血，保持局部伤口清洁、干燥，以期早日愈合。

消化道紊乱的护理脊髓损伤后，躯体神经功能发生障碍，植物神经功能失去平衡，病人可出现一系列消化道紊乱的症状；全截瘫病人在伤后常出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困难，此时应禁食3~5日，必要时胃肠减压，肛门排气，肌注新斯的明。截瘫病人肛门括约肌松驰，灌肠或肛管排气时，肛管要插入15~20cm灌肠采取低压慢速。受伤后病人也常发生消化道出血，如呕血、黑便等。因此在应用激素等药物时应警惕消化道出血，护士要加强观察治疗及用药效果。对排便困难的护理要注意：

①饮食要定时、定质，多食粗纤维菜，多饮水，防止大便干燥。

②适当用缓泻剂。

③训练病人做自行按摩，顺着结肠走向行腹壁按摩，可促进肠蠕动，帮助排便。

④训练反射发生排便。帮助病人定时扩张肛门，大便失禁时可用清洁灌肠法，连续灌肠1~2次，使大便1次排净。

高压氧治疗护理脊髓损伤后早期应用高压氧治疗，可减少脊髓出血，水肿及缺氧状态，有利于脊髓功能的恢复。目前临床应用24小时内连续3次高压氧治疗，间隔2小时重复1次。护士陪同进舱，加压时指导病人做吞咽动作，捏鼻吸气，若有耳病可加强吹气，喝水，症状严重时加压速度减慢，同时应密切观察病情，注意神志、心跳、血压，若有恶心、头昏、烦躁、视野缩小、呕吐、抽搐等症状可将面罩取下，改为自然呼吸。减压时要注意病人保暖，开放一切引流管，输液瓶内插入长针头，注意用氧安全措施。

肌肉关节运动法每日3—4次做瘫痪平面以下的肌肉被运活动，包括揉、搓等按摩手法，促进血液循环，保持肌肉丰满，同时进行瘫痪平面以下的各关节被动运动，保持关节灵活，以防关节僵化而影响进一步的功能锻炼。

抵膝抱臀站立法此法适用于脊髓损伤三个月后的截瘫患者，具体顺序如下：

（1）让患者双手扶床边，双脚着地，坐于床边；

（2）配合者坐于患者对面，以自己的膝盖部位抵住患者的膝盖部位，双手抱紧患者臀部，并让患者双手抱住自己的肩膀。

（3）配合者双手用力抱紧患者臀部并往自己的方向牵拉，同时患者双手用力即可站起。

以上动作完成后，每次可让患者站立15—30分钟，依次递增，如有头晕、恶心等不适，可坐下休息片刻重新进行，以便患者逐步适应，如站立后患者双脚肿胀青紫，可在晚上睡觉时将患者双脚垫高，肿胀即可消退。

扶物行走法站立一段时间后，可让患者锻炼扶物行走。膝关节固定器固定患者膝盖部位，然后扶双杠配合者进行迈步、抬腿等功能重建性锻炼。

以上三种功能锻炼方式应用时互相结合，对截瘫患者的最终恢复大有裨益。