Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术后截瘫的预防

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Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术后截瘫的预防

作者:景在平(第二军医大学附属长海医院)冯翔(第二军医大学附属长海医院)

胸降主动脉重建手术问世近半个世纪．虽历经不断改进．手术死亡率不断下降．但迄今仍无法完全避免脊髓缺血损伤造成术后截瘫这一严重并发症，综合文献报道其发生率约10％近年来Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤的腔内隔绝术治疗因安全、微创得以迅速推广。目前虽未见腔内隔绝术后截瘫的报道．但因其同样可能造成脊髓缺血损伤，故理论上该术式并未完全避免术后截瘫发生的可能。本文从理论上探讨胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术后截瘫的原因及可能的防治途径。1脊髓的动脉血供 脊髓的滋养动脉主要有脊髓前、后动脉，形成血管链。左、右椎动脉颅内段各发出一脊髓前动脉，多数起自椎动脉的内侧或背测，在脊髓头端前正中裂处台并成一条动脉干．船脊髓前正中裂纵行向下到脊髓圆锥。脊髓后动脉有两条，起于小脑下后动脉的脊支后从椎动脉在延髓的侧面发出，沿脊髓后外侧沟，在脊神经后根之前、后下行直达脊髓末端。脊髓前动脉及前根动脉约供应脊髓横断面的前2／3，即供应灰质前拄、中间部及后柱的基底以及白质前索和外侧索深部。脊髓后动脉及后根动脉供应后索全部、外侧索浅部及灰质后拄大部分。脊髓前、后动脉起始部分均很小，随下行而逐渐加大，沿途有许多根动脉（营养动脉)沿神经根加入。这些根动脉属于节间动脉，即来自椎动脉、颈深动脉、颈升动脉 肋间动脉．腰动脉和骶动脉的脊支，随相应脊神经进入椎间孔。脊髓前动脉在第4胸髓节及第1腰髓节较细，造成脊髓血供的节段性。颈段脊髓血运主要来源于椎动脉。胸段脊髓前动脉又名大前髓动脉，其血供主要来源于肋间动脉，其中最重要的一根肋间动脉称为根最大动脉(arteria radieu[ads magna)，一般发自左侧第6胸髓平面以下的一个肋间动脉或上3个腰动脉之一。有学者根据选择性脊髓动脉造影，发现该动脉64％由左侧肋间动脉或腰动脉发出，70％由第8-10肋间动脉发出，其中74％为左侧分支；腰段脊髓(腰1平面以下)血供主要来源于腰动脉脊髓前、后动脉的分支在颈、腰部的吻合较胸部多。故胸部脊髓前动脉的阻塞引起的损害较其他部位严重。 复习脊髓动脉的解剖可知，在降主动脉重建手术中，最易受到缺血损伤的是胸段脊髓的脊髓前动脉供血的脊髓前2／3区域，缺血损伤后产生双测上运动神经元性瘫痪和分离性感觉障碍(痛、温觉受损而碌感觉存在)等临床症状。2 传统Stanford B胸主动脉夹层动脉瘤手术中脊髓损伤的机制 Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤的传统手术方式是开胸行降主动脉人工血管置换术，术中无法避免的要阻断胸主动脉。为验证主动脉阻断对脊髓血供的影响．Svensson采用与人体脊髓动脉解剖结构极为相似的大狒狒以主动脉内气囊阻断的方法建立主动脉阻断的动物模型，用同位素标记法研究脊髓血供。研究发现，脊髓的动脉血供随脊髓平面的下降而减少，即腰髓是主动脉阻断期间缺血最为严重的节段。当术中使用硝普钠降低阻断近端动脉压时，脊髓的血供进一步减少。同时发现，在恢复主动脉血流后的30min内．发生截瘫的动物腰髓的血流量明显大于阻断前，这可能与脊髓的缺血再灌注损伤有关。 在Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤的传统手术中．一般在左锁骨下动脉开口远端阻断主动脉，阻断主动脉后，脑脊液压力会相应升高。造成术中脑脊液压力升高的原因可能有：阻断部位近端的主动脉压力升高导致脑血管扩张．脑血流的增加可能会促进脑脊液的分泌．麻醉诱导等使患者中心静脉压升高导致患者脑脊液回流减少等。脑脊液压力的升高导致脊髓动脉与其滋养动脉压差碱小，脊髓血供进一步减少。 在传统手术中，如果置换的降主动脉较长，而术中未重建部分肋间动脉．可能造成供应脊髓的肋间动脉闭塞，从而在主动脉血流恢复后仍有脊髓的缺血损害，这可能也是术后截瘫的原因之一。 因此在传统的Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤手术中，造成术后截瘫的原因为主动脉的阻断、脑脊液压力升高、过多肋间动脉的闭塞等造成的脊髓动脉低灌流，这其中主动脉阻断时间已经被临床研究证实与术后截瘫的发病率呈正相关。3 胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中可能影响脊髓血供的原因及预防 Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术完全在血管腔内操作，避免了使用无损伤钳阻断主动脉，但在移植物释放过程中，仍需间断阻断主动脉。移植物近端释放固定后至移植物远端完全释放的这一段时间，主动脉实际上是完生阻断的，只是这一时间很短．从长海医院1998年以来20于例的临床资料统计，移植物释放时间约l～4 min。在移植物释放后．充胀气囊固定移植物的过程中，主动脉也足完全阻断的，笔者经验，这一过程一般不超过1 min。故腔内隔绝术中的主动脉阻断由于时间短，一般不至于造成脊髓的不可逆性缺血损害。 在移植物释放过程中，为了确保移植物的准确定位，多采用控制性降压使收缩压降至8O～90 mmHg，以减小主动脉血流对移植物的冲击力，国外甚至有作者采用释放瞬间停循环的方法来保证移植物的定位。这一过程必然导致脊髓动脉灌注压的下降，但控制性降压的过程一般只比移植物释放时间长3～5min。 与传统的胸主动脉夹层动脉瘤人工血管置换术相比，腔内隔绝术也有其无法避免的缺点，即术中无法重建肋间动脉。因而术后内衬有移植物的一段主动脉发出的肋间动脉即被完全封闭，若脊髓的主要滋养动脉如根最大动脉被封闭，则有可能造成脊髓的严重缺血致术后截瘫。因此Stanf