脊椎结核并发截瘫

脊椎结核并发截瘫是由于病灶中的腔液、干酪物质、死骨或坏死椎盘等综合性原因致使截瘫。在病晚期可由椎管内肉芽组织纤维化瘢痕 包绕脊髓外，椎体病理性脱位或半脱位。Sorrel和Sorrel-Dejerin(1925)按脊椎结核病程2年内出现截瘫者称早发截瘫，2年以后截瘫者为晚发截瘫。

1.脊髓的主要功能是大脑皮层对运动、感觉和括约肌三种功能控制，感觉的传人和大小便的控制，截瘫是以主动运动功能障碍为主。一些学者将截瘫病人运动功能障碍的程度分为四级，便于观察治疗中截瘫的发展和治疗后的效果。

Ⅰ级：病人步行正常、自觉下肢有力、检查有或无踢阵挛，跖伸病理性反射阳性。

Ⅱ级：病人行走时肌肉紧张痉挛、无力、动作不协调。需要或不需要扶拐能行走，检查肢体有痉挛性轻瘫。

Ⅲ级：下肢肌无力不能行走，病人被迫卧床。检查呈现伸直型截瘫，约50%病例知觉障碍。

Ⅳ级：病人出现屈曲型痉挛截瘫，50%以上病人知觉障碍，常有褥疮，或更有括约肌功能障碍，将软瘫也包括在内。

2.天津截瘫指数 按脊髓三种功能丧失程度而划分，以0、1、2三个指数来表示。0代表功能正常或接近正常功能，1代表功能部分丧失。2代表功能完全丧失或接近完全丧失。这三种功能丧失的程度不是完全平行一致的，常见两下肢自主运动完全丧失时，而感觉和括约肌功能尚可存在。为便于治疗前后比较，应详细记录。

例如一病人下肢运动功能接近完全丧失，则指数为2，感觉迟钝但未完全丧失、则该患者截竣总指数为4。经治疗后该病人括约肌功能和感觉障碍完全恢复，运动功能不恢复，则截瘫总指数为2。说明治疗方案正确有效，可以继续进行。

截瘫指数有其优点，因分级较少，对三种功能丧失的程度虽仅作粗略的表示，但仍不失为有用的指标。

3.脊髓受压定位诊断 判定病灶的上界和下界通常无困难，X线摄片椎体破坏严重和椎旁扩大阴影处即可定位。但是，当X线摄片椎旁阻长达4～6个椎体且椎骨破坏不明显时，应详细作神经系统检查，结合其他影像检查结果才能确定其纵向受压的水平。

(1)确定脊髓病变的上界 神经根痛有重大意义。根痛为感觉后根直接受刺激的表现，有钝痛、串痛、沿神经根放散。放散区域大致与病变根性分布区相一致，多伴有脑脊液冲击痛(即咳嗽、喷嚏、用力时疼痛加重)。

在脊髓休克解除后，可利用反射决定病灶水平，即反射消失的最高节段，可能是病灶存在的节段。

(2)确定脊髓病变的下界 根据反射变化，以反射亢进的最高节段常可推断病变的下界。例如病人膈肌麻痹(C4)但肱三头肌反射亢进，则可表示病变累及C4尚未累及C5～6。

①Babinski征 用一钝尖刺激物，刺激病人足掌外缘，正常人引出五个足趾跖屈;锥体束损伤时，出现拇指背伸，伴或不伴其余四趾扇形散形，为阳性。绝大多数情况下均表示锥体系有嚣张性病变，低级运动装置与大脑皮层联系中断的表现。

②Chaddock征 用钝尖物刺激足背外侧缘，近于足背掌交界处。引出的反射与 Babinski征相同其敏感性与意义相近。

③Oppenheim征 检查者用拇指和食指背紧压小腿前面，由上向下推移，引出的反应和Babinski征一样，也是趾背伸。

⑤Hoffmann征 检查者用左手托住患者手腕，右手的食指和中指夹住患者的中指，并以拇指轻弹而引出反京戏是患者拇指及其余各指有屈曲反应。

骨病变活动型不全截瘫，可行短期的非手术治疗。绝大多数病例可以恢复。若不见好转可作病灶清除椎管减压术。病变治愈型截瘫，特别是不全瘫痪，先采用非手术治疗。如无好转，术前最好作MRI查清脊髓压迫的部位、程度和脊髓本身有无病变等。病变治愈型截瘫机械压迫者外手术效果一般不佳。手术最好在体感诱发电位(SEP)监护下进行。要求减压位置准确，手术操作轻巧，避免震动。器械勿角压脊髓，为保持脊柱的稳定性和避免损伤主要的根动脉，椎管减压范围要适度，并解除脊髓环形卡压的瘢痕组织。

先由Capner倡导设计，后经Alexander(1946)和Dott(1947)改进。

侧卧位，并使躯干向前倾斜与手术台成60角，选择脓肿大的、截瘫重的一侧在上为手术一侧，下肢屈宽45、屈膝90,两下肢间垫以软枕，膝关节、骨盆约束带固定以维持体位。

(1)切口 在术侧背部脊柱旁以病椎为中心，作弧形或直线切口，弧形切口顶点距离突中线8cm，切口长12～14cm

(2)手术 切开皮肤、皮下组织、浅和深筋膜，再将第一层的斜方肌、背阔肌和第二层的菱形肌、后下锯肌沿切口方向逐层切开，并向外侧剥离牵引，在距棘突4～5cm，即骶棘肌较薄处纵行切开，分别将该肌向两边牵开，就可见到与病椎相对应需要切除的2～3根肋骨近端。沿着病椎相连肋骨周径将骨膜肃离，直至肋骨颈和横突，并在肋骨颈处切断，距横突外侧6cm剪断肋骨另一端，取出肋骨，用圆头骨膜剥离器沿肋骨，将其内下面骨膜剥开，注意勿撕破胸膜，充分暴露肋骨头，利用横实为支点，撬出肋骨并没有，此时间即可见脓液溢出，吸尽脓液。同样方法切除其上、下方肋骨，沿肋骨床与胸膜间隙，将胸膜向前钝性推开扩大直到病椎帝及椎前，刮除病灶中内容物、干酪物质和死骨。

游离肋间神经并加以保护，结扎肋间血管，以肋间神经为向导，找到椎间孔，用小咬骨钳Kirreson扩大之，随即切除弓根，显露椎管的侧方，即可见到脊髓。同法切除其上下肋骨头颈及椎弓根，切切实实除的数目以病变范围为定，一般2～3个即可。这时病椎的后方即椎管的侧前方，压迫脊髓的干酪、死骨或坏死间盘要轻轻地刮切，注意勿触碰脊髓，脊髓硬膜周围包绕的结核肉芽组织，或环形卡压脊髓的纤维瘢痕也应一并剥离切除。如病椎严重后突压迫脊髓，或将后突的骨嵴部分切除，以达到充分脊髓减压的目的。减压后脊髓(病灶治愈型)表面可取游离的脂肪片覆盖防止瘢痕形成再度压迫脊髓。

脊髓减压过程中，尽可能保留椎体的横突，不应切除椎板及其上下关节突否则将影响脊柱的稳定性。

在病变椎体的侧方沿已截断的肋骨头、颈的方向横向切开壁层胸膜，与椎旁脓肿清除的纵行切口垂直相遇呈T形。

①经胸病灶清除及前外侧减压术示意图 1.病灶清除 2.椎管减压 3.椎前脓肿 4.右肺 5.左肺

从横切口剥离肋骨残端和肋骨头并切除上下椎体弓根，在这过程不切除手术侧的横突、上下关节突和椎板以保持脊椎的稳定性。

根据椎体破坏情况可利用已截除的肋骨或另取髂骨块行椎间植骨以重建脊柱的稳定性。脊椎病灶彻底止血后，冲洗干净椎旁的T形切口，用丝线间断全层缝合。于术侧第7或8肋间腋后线处放置闭式引流管，按层闭合胸腔。

术后处理：继续服用抗结核药物，并给予抗感染药物。截瘫平面较高。肋间肌麻痹排痰无力者应协助排痰，预防呼吸道感染或肺不张等并发症。闭式引流保持通畅以免胸腔积液，同时注意处理腹胀，以免影响肺通气功能。

①蛛网膜下腔 在蛛网膜与软骨膜之间，并与颅内脑室和脑蛛网膜下腔相通，腔内充满脑脊液。L2～S2水平的蛛网膜下腔较宽大称终池，此处脑脊液较多，腔内仅有马尾和终丝，腰穿和麻醉即经此腔进行。

②硬脊膜外腔 在硬脊膜与椎管之间的腔隙。腔内充满脂肪组织和静脉丛，腔内呈负压状态。

(3)椎内静脉丛 位于硬脊膜外腔内，分为前、后二丛，分别位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的血液，汇入椎间孔处的椎静脉，该静脉在颈部注入椎静脉，在胸部流入奇静脉和半奇静脉，在腰部汇入腰静脉。

(1)脊髓前动脉 发自动椎动脉，左右汇合成一支，位于脊髓前正中裂下行，沿途发出分支穿入脊髓，达到前角、侧角、中央灰质、脊髓前束和侧索深处，供应脊髓全长前2/3。

(2)脊髓后动脉 该动脉自椎动脉或小脑后动脉，左右各一支沿脊髓后根内侧后外侧沟下行，并与各节段和后根动脉相吻合，主要供应脊髓的后1/3。

(3)动脉冠 又称冠状动脉，系脊髓前、后动脉和根软膜动脉的分支在脊髓表面相互吻合的血管丛、冠动脉在颈、腰膨大处较为密集，在胸段较稀疏。动脉与脊髓表面成垂直。发出分支沿软脊髓隔进入脊髓。

(4)根动脉 分别自颈升动脉、肋间动脉和腰动脉发出，经椎间孔入椎管与脊髓前、后动脉吻合、使脊髓前、后动脉在下行过程中不断得到血液的补充和加强。脊髓不同来源的血液，供应前根动脉能抵达脊髓约束6～10支，位于颈髓有0～～6支。位于颈髓有0～6根，胸脊髓2～4根，腰脊髓1～2根，其中一粗大的前根动脉称腰膨大动脉(Adamkiewiez动脉)。后根动脉约有10～23根，分布脊髓背侧，并与一对脊髓后动脉吻合。根动脉在胸腰段往往左侧多于右侧。

脊髓各段间不同来源血液供应的移行区，最易发生缺血障碍。如脊髓胸上段主要由肋间动脉分支供应，当相邻数支肋间动脉受损伤或被结扎时，脊髓前动脉分支供应该节段脊髓血液不足，特别是第四胸节脊髓最易受损。同样，第一腰节也是上、下根动脉分布的和移行区，易被损害。

截瘫的分型目的在于为选择治疗的方案，比较治疗效果和判断预后提供客观依据。

病灶中的腔液、干酪物质和肉芽组织(软性致压物)脊髓受2～2.66Pa(15～20mmHg)压力;死骨或坏死椎盘(硬性致压物)局部血管栓塞脊髓水肿;极少病例由结核性肉芽组织穿过硬膜、引起结核性脊腊脊髓炎(Hodgson等1967)等综合性原因致使截瘫。这类型约占截瘫病例的89%，除血管栓塞和结核性脊髓炎病例外，治疗效一般较好。

在病晚期可由椎管内肉芽组织纤维化瘢痕包绕脊髓外，椎体病理性脱位或半脱位，特别病变在颈胸段上段胸椎和胸腰段为甚。脊椎发生后突畸形，合椎管拉长，脊髓过度延伸紧张跨于椎管前方的骨嵴上，萎缩或变性，磨损等多种原因引起瘫痪。这类约占截瘫病例11%，预后不佳。

脊椎结核病灶活动截瘫，通常有倦怠无力，午后低烧和盗汗等结核病全身中毒症状，藉之区别其他病因的截瘫。骨病灶治愈型病人，全身结核性症状多不明显。

通常是先有脊椎结核后出现截瘫，少数病例以截瘫为首发症状来就诊。截瘫进展多较缓慢，早期先是脊髓传导束障碍，表现下肢肌肉自发抽动，步态笨拙，无力，易跌倒。脊椎结核合并高位瘫痪者，上肢和胸～壁肌肉瘫痪，肋间肌麻痹后，胸式自主呼吸减弱，靠膈肌活动维持气体交换。病人长期平卧，排痰无力，年长者易并发肺不张或肺炎。应该预防。病理反射阳性，腱反射亢进，髌腱和跟腱阵挛等。截瘫进展的过程，多由痉挛性轻瘫，转变为痉挛性伸直型截瘫，随后是痉挛性屈曲型截瘫，这时提示椎体束和椎体外束传导完全受压。最严重者，病人由痉挛性截瘫迅速转变为驰缓性截瘫，犹如脊髓休克。

一般下肢运动障碍较重之后，才出现不同程度感觉障碍。感觉分为浅、深两组，浅感觉有痛、温、触三种。深感觉包括震颤觉深触觉和位置觉。感觉障碍轻者感觉过敏，如患肢冷、热、痛觉过敏较重的感觉迟钝，严重的感觉消失。感觉平面的确定很重要，可用以明确脊髓受压的平面。颈2～3～4构成颈丛，支配枕部、颈部、颈前部及前胸第二肋骨以上的皮区，颈4～胸1病变感觉障碍平面在第二肋骨。胸3～4感觉障碍平面在乳头水平，胸6病变平面在剑突，胸9在脐孔，胸12病变在腹股沟。膀胱和肛门括约肌功能障碍，肢体远端位置觉和震动觉最后消失。

A.躯干和四肢 B.上肢的外侧面 C.足底面 D.下肢内侧面 E.会阴

大小便功能障碍多见于运动和感觉障碍之后，最初表现排尿困难，有尿意但不能及时将尿排出，以后发展为尿闭。膀胱反射功能恢后出现小便失禁。大便功能障碍，初期表现为腹张和便秘，时可见腹泻现象。

早期截瘫平面以下皮肤干燥无汗。截瘫恢复后，排汗功能也随之恢复。

逼尿肌反射亢进的有力膀胱，其括约肌协调正常，临床表现为尿急尿频。早期大多数病人均表现为尿潴留。除外括约肌去神经(松驰)的病人表现尿失禁外，其余病人不论逼尿肌有力或无力，因其内外括约肌不能协调，尿不能排出。当膀胱积尿多时，其内压力超过括约肌力的张力时，尿液就溢出。后期括约肌松驰，特别长期保留导尿管者，则表现尿失禁。

截瘫病人初期，感染和/或梗阻引起的肾功衰竭仍是神经原性膀胱功能障碍截瘫病人死亡的主要原因。保守疗法的主要目的在于恢复膀胱尿道的平衡功能和预防感染。各种非手术治疗方法有：①留置导尿;②间歇导尿;③外部集尿装置;④药物治疗等。而无菌性间歇性导尿术是优选用的治疗方法。

(1)间歇性导尿术 多数研究者认为，采用间歇性导尿术的优点：①能使尿路感染率降低到50%左右;②无膀胱出口梗阻时允许患者自己排尿;③通过膀胱定期扩张，可促进膀胱功能早期恢复等;④阴茎阴囊并发症少。

患者每日液体入量严格控制在1500～1800mL。根据尿量多少，在24小时内患者导尿3～4次，以保持膀胱容量500～600mL以下。

患者出现自发性排尿前，每6～小时导一次，当出现自发性排尿和残余减少时，可每9小时导尿一次。以后每12小时一次。残余尿少于100mL时，可停止导尿。在每次导尿前用各种辅助方法促使患者排尿。尿化验和尿培养每周一次。若出现脓毒血症体征和症状，则应给相应的抗菌药物。

间歇性导尿禁忌证包括：①尿道畸形;②严重尿道炎;③尿道周围脓肿。

对于在家作自家导尿的病人和缺乏灭菌性间歇导尿术的人员和设备的地方，采用此法，其适应证和注意点与无菌性导尿相同。可用供患者使用的价格较便宜一次性消毒导尿管。

操作：女性患者用肥皂及水洗手和阴部，患者取半卧位、大腿弯曲、双膝外展以暴露阴道和尿道口，使患者能从放于检查台脚端的镜子中看见自己的会阴，分开****，向患者指出****、尿道口吸阴道的位置。给患者一根14F塑料或橡皮导尿管，指导患者将其放入尿道口，送入膀胱。

对男性自家导尿的指导较为简单，患者取坐位，用水溶性滑润液涂抹导尿管，用一手将包皮翻起，用另一手将导管插入尿道口叶至有尿液流出。

1)适应证 ①重症和虚弱病人的膀胱排空不完全、完全性尿潴留或尿失禁;②适于间歇性导尿术，但又做不到。③上尿路有损害或有膀胱输尿管回流的某些神经原性膀胱功能障碍。

2)留置导尿管的注意事项 ①插管动作应轻柔，多用些润滑剂;②选用与患者尿道口吃劲 大小相适应的最小号导尿管;③应用闭式引流系统;①引流袋置于膀胱水平以下;以免尿液倒流;⑤用沾有抗菌素溶液的棉球清除尿道外口呼导尿管出口咱的脓液每日2～3次;⑥保证摄入适量的液体;⑦可用4%硼酸液，或0.2 %呋喃西林溶液冲洗。

3)留置导尿管的并发症 ①尿路感染发生事率高;②膀胱石;③慢性挛缩性膀胱感染;④阴茎阴囊并发症：脓肿、尿道瘘和附睾炎等;⑤血尿;⑥四肢瘫痪病人中，导尿管堵塞、尿潴留和植物神经反射障碍。

床上平铺海绵褥或骨突出处垫海绵块，病人每3～4小时翻身一次，避免骨突出处长期受压迫，是预防和治疗褥疮的先决条件。Ⅰ和Ⅱ面积较小者，局部换药可逐渐愈合。Ⅲ和Ⅳ褥疮面积较小，愈合后遗留疤痕;面积较大者，有条件者，宜采用皮瓣或肌皮瓣修复。

截瘫病人排便功能障碍，多表现为便秘。经研究观察病人升结肠、横降及乙状结肠的蠕动顺序与正常人无异，发生便秘的原因，由肛门括约肌动作不协调，排便时肛门括约肌是紧张。对这种病例用肛门栓为妥，而不用缓泻剂或用手指挖出大便块。

病人因便秘常招致腹胀，特别是麻痹平面较高者，病人更加不适，便秘解除后，腹胀就可好转。

脊椎正侧摄片显示椎旁扩大阴影和椎体明显破坏者通常就是脊髓受压的平面。如果椎旁脓肿长达4～6个椎体长，而骨质受压的平面，结合体征等才能确定，必要时应进行脊髓造影、CTM或MRI等。

显示存在硬膜外压迫的征象：主要特征是正位摄片在梗阻部断面可呈毛刷状或凹凸不规则，但无斑片状充盈缺损。侧位见受压处造影剂移位与骨性椎管距离增加或充盈缺损。病变在硬膜内，造影剂无受压移位，但蛛网膜下腔内的造影剂变细或断续，有斑片状或小杯口充盈缺损，或小斑片状散在分布。显示完全梗阻或部分梗阻与截瘫的程度(完全或部分)无明显相关。

脊椎结核并发截瘫手术减压时手术操作对脊髓影响，据我们术中观察造成SEP改变或消失的原因可归纳为：①手术操作震动或解压脊髓引起;②晚发截瘫病人术中切除骨质显露椎管，大范围切除椎管周围骨质，有可能与破坏残存血供有关;③用低于20℃盐水冲洗脊髓时，SEP改变甚至消失;④术中肃离硬膜外纤维瘢痕组织后，SEP明显改变，当然上述某些原因可同时存在综合影响脊髓的功能。综观上述诸种因素要求手术操作应准确、轻巧和适度减压可能获得更好的手术效果。

据检查资料表明，脊椎结核并发截瘫术前检查，不完全截瘫86例病中93%SEP存在，完全截瘫53例中64%SEP未消失，这说明慢性压迫损伤所致截瘫，脊髓损伤多不完全。在SEP正常与消失之间有渐变过程，主要表现为峰潜时延长和波幅降低或反而升高。损伤严重峰潜时延长，但是我们发现峰潜时与临床体征之间无严格对应关系。

脊椎结核并发截瘫琪脊髓早期压迫性损伤以峰潜时延长为主。术前检查SEP消失的脊椎结核并发截瘫病人一般预后差;反之预后较好。SEP在椎管减压后能否出现或改善与术前SEP消失时间长短有关，在SEP消失1～3周内施行手术，椎管减压术中均可见SEP改善。术后病人的87.5%有不同程度的功能恢复。

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