膀胱阴道瘘的相关常识

方法：病人取膝胸卧位，通过尿道插入导尿管，将美蓝稀释液(2ml美蓝加入100～200ml生理盐水中。如无美蓝可用稀释龙胆紫溶液或灭菌牛奶)注入膀胱内，夹住导尿管。注入过程中，提拉阴道后壁，观察阴道前壁、前穹窿及宫颈口有无蓝色液体流出。自阴道壁有蓝色液流出者为膀胱阴道瘘。同时可知瘘孔数目及部位。自宫颈口或其裂伤中流出者，可为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘。如无蓝色液体流出，则应怀疑为输尿管瘘。此时可拔除导尿管，如蓝色液体迅速从尿道口溢出，进一步检测，排除输尿管阴道瘘，也应想到为压力性尿失禁的可能性。

(二)靛胭脂试验：目的在于诊断输尿管瘘。凡经美蓝试验阴道无蓝色液体流出者，可静脉注入靛胭脂5ml，5分钟后观察阴道有无蓝色液体流出，有则可诊断输尿管阴道瘘。此法也可诊断先天性输尿管口异位于阴道者。

(三)膀胱镜检查一般经上述检查可以查明瘘孔部位、大小、膀胱容量、粘膜情况等。高位者可借助于膀胱镜检查定位，并明确瘘孔与输尿管口的关系，作为修补时的参考。在有条件的单位，即使阴道内找到瘘孔，亦宜采用膀胱镜，检查膀胱内瘘孔的情况。此举似乎多余，实则不然，因为这对有些病例可起到诊治方面的决定性作用，如有人指出：①可查明瘘的性质，他们有数例阴道瘘检查时只发现一个瘘孔，而通过膀胱镜检查发现有多个瘘;且有一些瘘的位置过高，不宜采用经阴道途径处理;②能发现膀胱内异常情况，如膀胱粘膜有无炎症(有炎症可致手术失败)，膀胱内有无结石(有结石的亦可致手术失败)。他们发现有一例膀胱结石压迫宫颈致成的尿瘘患者，其膀胱畸形，因而采取输尿管移植到腹壁的处理方法;③可以明确瘘孔与输尿管的关系。应仔细在瘘孔边缘寻找输尿管口(观察到阵发性喷尿)，也可行输尿管导管插管，明确其关系，以免在尿瘘修补时缝闭输尿管口。尿瘘修补术伤及输尿管者，时有发生，宜加警惕。

输尿管阴道瘘者，可在膀胱镜检查下逆行插入输尿管导管检查。顺利插入者，一般为健侧。而患侧则插入受阻，其受阻部位即瘘孔位置及与膀胱之距离。如为膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘并存时，通过膀胱镜检查及输尿管插管检查也多可明确诊断。膀胱镜检查找不到输尿管开口时(宫颈癌根治术后往往不易找到)，可做静脉肾盂造影。

(四)静脉肾盂造影：有助于明确输尿管损伤侧别、部位及肾功能情况，以及损伤侧输尿管有无狭窄、扩张或梗阻等状况。方法是静脉内注入泛影酸钠，行肾、输尿管、膀胱X摄片，据显影情况做出诊断。

在静脉肾盂造影前，患者宜先行一次B超检查，了解其双肾、肾盂及输尿管、膀胱等的大体情况。个别病例，有时也用膀胱逆行造影。

(五)肾图：目的在于了解肾功能及上尿路通畅情况，如输尿管瘘所致处狭窄或梗阻，可致患侧肾功减退或肾脏萎缩、肾功丧失。

对输尿管口开口于病口边缘的病例，若不给予妥善处理，手术后可导致管口狭窄和闭锁。对此可做输尿管膀胱移植术，但此手术较复杂，不但加大了患者的负担，也有可能发生输尿管道流或形成新的尿瘘。为减少输尿管逆流的发生，可绕输尿管半周做长约1.5cm的U字形切口，将输尿管远端游离约1.5cm长，用细肠线缝合切口粘膜，使输尿管远端呈乳头状突出于膀耽内，这种方法简单易行，效果好。

5.输尿答损伤因双侧输尿管末端经阴道侧穹窿进入膀胱，与阴道上部展孔非常邻近，尤以巨大病孔常与一侧甚至双侧输尿管口相接。特别当膀胱粘膜水肿时，输尿管开口不易看见，手术中稍有不慎很易造成损伤。为此，马毅等(1987)提出以下措施：①手术中注视膀胱三角区，等待喷尿。③静脉注射靛胭脂，见到蓝色尿喷出当更为清楚。③见到输尿管开口后，立即插入输尿管导管。此时进行手术，输尿管开口在术者目视之下，损伤是可以避免的。此外，在缝合膀耽壁时，当膀胱粘膜水肿，外翻或边缘靠近输尿管口时，缝针不穿透粘膜，即可避开输尿管口的损伤。

主要症状表现为在分娩后、特别是难产后、剖宫产后，妇科或其他盆腔手术后出现尿从阴道中不断流出。泌尿生殖道瘘可以在上述情况后立即出现，也可在1～2周或更长时间后发生。症状出现早晚与病因和致伤原因有关。子宫切除术后盆腔渗出增多，不易缓解的肠麻痹，术后过度的疼痛、血尿都可能是尿瘘形成的前兆。而每次排尿后阴道有液性分泌物，说明有小瘘孔存在。持续尿失禁，则预示存在较大的膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘。放疗形成的瘘可在放疗后数月或数年出现，同时还应考虑有肿瘤复发穿透膀胱的可能。

1.留置导尿管持续引流尿液：虽然这种保守治疗的成功率还没有被文献充分证明，但瘘孔很小的病人有可能治愈。使用此方法时应加用抗生素以控制可能存在的感染，口服抗胆碱能药物以控制可能出现的膀胱痉挛。

2.经阴道或膀胱电凝术：电凝瘘道口边缘，结合留置导尿管持续引流尿液，对小的瘘孔可使其封闭。Stovsky(1994)报告了17例膀胱阴道瘘中，儿例瘘于L直径在1～3mm左右者(73%)用此法治愈。具体方法是采用小儿电极和最小的电凝电流，电凝瘘道周围上皮，电凝后留置Foley导尿管2周。使用此方法须小心，否则有可能反而扩大了瘘口。

修复膀胱阴道瘘的首次手术是成功的最好机会，对此应做好充分的准备。手术应当遵循基本的外科原则，它包括：瘘道局部组织应没有感染、过度的炎症和癌变;手术区域应保持充分的血供;能够无张力的分层缝合以及保证缝合时的良好对合;局部应使用可吸收且组织反应小的缝线;局部组织薄弱、成活有困难者，应采用有良好血供的移植物;术后需持续留置导尿，可采用耻骨上膀胱造瘘。手术能否成功还须考虑瘘的成因，瘘形成时间的长短，对修复瘘拟采用的组织质量以及手术医师的经验和训练程度等诸因素，这些因素均与手术成功密切相关。

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