结肠瘘口切除解除14年之苦

2014年5月23日，一位病程14年之久的结肠外瘘患者经多方打听，抱着侥幸的心理到我科就诊，希望能把瘘口治愈。14年前，患者因胆囊结石、胆囊炎，胆总管结石于当地医院行手术治疗，术后出现结肠外瘘，粪便及肠液不受控制地从腹壁瘘口处排出。虽经多方治疗，瘘口至今迁延不愈。由于腹壁瘘口周围瘢痕形成，反复溃烂及周围皮炎，以至于无法使用肛门袋，造成瘘口护理困难，严重影响患者生活质量。患者及家属多方求医未果，无奈地接受无法手术治疗这一现实。一次偶然的机缘，患者家属联系到我们，为患者迎来了解除这14年之苦的希望。而今，患者终于苦尽甘来，如愿以偿。NFb普外寰潮网

患者曾某，女性，73岁 ，病案号：3104XX，有高血压病、糖尿病病史多年。14年前患者因患胆囊结石、胆囊炎，胆总管结石在当地医院行 胆囊切除、胆总管切开取石术，术后10天因出现肠梗阻而行肠减压、部分空肠切除，小肠端端吻合术，二次手术后20天出现手术切口处裂开，粪液流出腹壁切口，诊断为升结肠外瘘，予保守治疗，病情相对稳定出院。瘘口至今迁延不愈，肠瘘口及肛门口均有粪便排出。入院时查体：Bp 182/98 mmHg，BMI指数 26.6（1级肥胖），FBS 5.2mmol/L，腹平坦，右上腹部见陈旧性手术切口瘢痕，右上腹壁肠瘘口大小约34cm，有粪便排出，瘘口周围皮肤发红（图1），原切口瘢痕处腹壁组织缺损，大小约106cm，腹肌软，无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，Murphy征（-），腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。直肠指检直肠壁光滑，未触及肿块。入院诊断：1.结肠外瘘；2.胆囊切除术后、胆道术后；3.高血压病，2型糖尿病。入院后完善相关检查，行腹部CT提示右上腹皮肤不规则增厚，局部腹壁见一U形缺口，肠管紧贴缺口下方（图2-3）。经结肠瘘口行结肠造影显示肠瘘口位于肝曲结肠，近远端为升结肠及横结肠，无见肠内瘘（图4-5）。2014年6月5日，患者在手术室气内全麻下行结肠瘘口肠段切除、结肠端端吻合术，术中见小肠、横结肠与腹壁，小肠与小肠及肝曲结肠，肝曲结肠与胃十二指肠及肝下缘广泛纤维素性及瘢痕性粘连紧密，分离粘连，见肠瘘口位于肝曲结肠处，大小34cm，为唇状瘘，原切口疤痕处腹壁肌肉及筋膜组织缺损（大小约106cm），游离结肠瘘口近远端肠管各4~5cm，中断近远端结肠，移除结肠瘘口，行结肠端端吻合，间断全层缝合1层，术程顺利，术后患者恢复顺利。NFb普外寰潮网

肠外瘘是普外科的一种严重并发症，80%发生于腹部手术后，病死率15~20%，且病程长，治疗效果不理想。引流+择期手术是近30年来肠外瘘治疗的主要原则。手术治疗包括控制性手术及确定性手术两种术式。在初步引流至确定性手术需要一个较长的等待期，一般为3个月。NFb普外寰潮网

本例的病例特征及治疗要点：1、患者肠瘘病程长，瘘口周围组织反复炎症瘢痕形成，腹腔内肠管与腹壁、周围组织广泛纤维素性及瘢痕性粘连紧密，造成分离极其困难。2、患者高龄，有糖尿病、高血压病等基础疾病，组织生长愈合能力差，术后吻合口漏的发生率较大。术中采用近远端结肠端端吻合间断全层缝合1层，既要确保缝合妥善，又要防止吻合口狭窄，需要术者有精细的肠吻合技术。因术中探查见瘘口周围粘连严重，无法松解游离更多的结肠肠管，故无法使用吻合器吻合。3、患者肥胖，手术切口为瘢痕组织，周围腹壁肌肉及筋膜组织缺损，伤口缝合困难，血运不良，伤口愈合存在明显不利因素。术后加强营养支持，使用腹带减轻腹部张力，综合治疗促进伤口愈合。NFb普外寰潮网

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图1：原手术切口疤痕及结肠瘘口。NFb普外寰潮网

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图2：腹部CT显示结肠肝曲肠瘘口形成及腹壁局部缺损。NFb普外寰潮网

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图3：腹部CT显示结肠肝曲肠瘘口形成及腹壁局部缺损。NFb普外寰潮网

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图4：结肠造影显示部分横结肠。NFb普外寰潮网

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图5：结肠造影显示部分升结肠。NFb普外寰潮网

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图6：术后伤口愈合良好。NFb普外寰潮网

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