小儿慢性肾小球肾炎

1.原发性 可由急性肾炎迁延不愈，炎症进展，终于进入慢性肾炎阶段。部分患者无明显急性肾炎表现，症状隐匿，但炎症缓慢进展，若干年后成为慢性肾炎。

2.继发性 可继发于全身性疾病，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、糖尿病等。

(二)发病机制多属免疫学发病机制，其中大部分属免疫复合物疾病，包括循环免疫复合物和原位复合物。补体活化引起组织损伤，既可通过经典途径，又可通过旁路途径参与肾脏炎症病变。此外，感染反复发作，机体有内在的免疫缺陷以及人类白细胞抗原(HLA)的某些型别(如HLA-A10、A2、Bw35等)均被认为与慢性肾炎有关。慢性肾炎早期可见各种类型的病理变化，包括膜增生性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化症，膜性肾病等。慢性肾炎发展至晚期时，肾组织严重破坏而形成“终末固缩肾”，而失去功能。如上述，慢性肾炎包括了多种病因和病理改变的肾小球疾病，其起病后的不断和持续进展的原因可能是：①原发病持续性活动;②肾小球局部血流动力学变化，即无病变的健存肾单位处，肾小球局部有代偿性高灌注、高滤过改变，终而致成硬化;③持续蛋白尿致肾小球系膜吞噬清除功能长期负荷过重，并可致肾小管及间质病变;④同时并有的高血压对肾小球毛细血管的影响。上述诸多因素导致更多的肾小球硬化、肾功能减退，直至发展为尿毒症。

1.起病和进展方式 临床上慢性肾炎的起病和进展方式有： (1)以急性肾炎或肾病综合征起病：病程迁延不愈，终而进入慢性肾炎。 (2)起病隐匿：可于体检、过筛检查中发现尿异常或高血压，经进一步检查诊为慢性肾炎。 (3)以非特异症状起病：如苍白、乏力、生长发育迟缓等，就医时已有程度不等的肾功能衰竭。儿童中较多以急性起病。其后病情的发展和原发肾小球病变的性质密切相关，其次与采取的治疗措施有关，如能否及时控制并发感染及高血压等。急性起病的患儿中有些进展较迅速，水肿、高血压、少尿和肾功能不断恶化，可于1～2年内死亡。另一些患儿虽水肿消退，但尿异常持续，又常于感染、劳累后反复出现急性发作，肾功能不断恶化，经数年或数十年进入慢性肾功不全。一旦出现明显的慢性肾功能衰竭，如不进行透析和移植，常于数月至1～2年内死亡。

(1)普通型： ①一般表现：以苍白、乏力、生长发育迟缓、食欲减退等。 ②特异性表现：包括程度不等的水肿，高血压、贫血、尿异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、夜尿增多，不同程度的肾功能减退(肾小球滤过率下降及尿浓缩功能受损。

(3)高血压型：以严重高血压为主症者称为高血压型。 3.按病理类型分类 按病理类型分类的各种慢性肾炎，其临床特点如下：

(1)膜增生性肾炎：多见于学龄儿童及青少年，女多于男。起病方式有： ①急性肾炎综合征，即起病急、血尿、水肿、高血压。 ②反复发作的肉眼血尿，此两种常以非特异上呼吸道感染为发作之先导。 ③以肾病综合征起病。 ④少数是尿常规过筛检查中发现尿异常[蛋白尿和(或)血尿]而当时全身症状尚不明显。本症临床上特点之一即补体(C3)低下，故又称低补体肾炎。贫血也相对较重，而血浆蛋白的降低和高脂血症的程度逊于微小病变。且病程迁延，虽有间断临床症状好转，最终大多出现慢性肾功能不全。病程早期即有高血压、肾功能减退者预后差。对常规皮质激素治疗常不敏感，有时还发生高血压脑病。移植后还可于移植肾上复发。但近年不少报道早期病例经较长期应用皮质激素(今主张尽量隔天顿服)再配合免疫抑制剂、抗血小板聚集剂等治疗，有相当病例可缓解或维持稳定。

(2)局灶性节段性肾小球硬化： 多数以肾病综合征起病，部分为无症状蛋白尿。1/3～1/2病例起病时即有血压高、血尿和血肌酐增高;表现为肾病者多呈激素耐药或初为激素敏感，多次复发后转呈激素耐药。病程一般为进行性恶化，所谓恶性型患儿可于数月至3年内进入肾功能衰竭，此类病理上常属萎陷型改变者。肾移植后20%～30%病例于移植肾上复发。

(3)膜性肾病： 原发性者在小儿少见，多数表现为肾病综合征，少数为无症状蛋白尿。蛋白尿为非选择性，常伴镜下血尿，早期一般不伴高血压和肾功能不全。预后在小儿较成年者相对好。Habib对69例小儿患者随访5年，10%进入慢性肾功能不全。

(4)硬化性肾小球肾炎：一部分有急性肾炎史，其后或迁延不愈，或经无症状阶段然后又发，也可隐匿起病，多伴有高血压和肾功能减退。可于上呼吸道感染后急剧加重。

(5)系膜增生性肾炎：临床上或为急性肾炎后迁延不愈，或为血尿和(或)蛋白尿、或肾病综合征起病。虽病程迁延但真正进入肾功能不全者为少数，多表现为迁延性肾炎。 凡肾炎病史超过1年，伴有高血压、肾功能不全和贫血者，即可做出临床诊断。肾活检可以确诊并可了解病变的严重程度和指导治疗。

1.一般治疗 去除感染病灶，避免感染和过劳，注意休息，低盐、低蛋白饮食，避免使用肾毒性药物。饮食方面：对伴有水肿、高血压者适当限盐。肾功能不全时过量蛋白摄入，不仅增加肾排泄含氮代谢物的负担，加重氮质血症，而且会导致肾小球局部血流动力学改变，加重和加速肾小球的硬化过程，故近年不少学者主张低蛋白饮食，或加用必需氨基酸或酮酸。小儿可依每天1.25～1.6g/418kJ(1.25～1.6g/100kcal)计算。并注意同时低磷和给予优质动物蛋白。

2.对症治疗 针对感染选择有效而肾毒性小的抗生素，合理选用抗高血压和利尿剂药物等。近年还认为不仅要治疗全身性高血压，而且要控制肾小球局部的高血压，即解决其高灌注、高滤过问题。对此除控制饮食蛋白外，还主张应用卡托普利(巯甲丙脯酸)或其他转换酶抑制药及钙通道阻滞药，此对延缓进展有益。

3.激素和免疫抑制药的应用 有报道长疗程的泼尼松口服可改善临床症状，延缓疾病进展。20世纪70年代后针对不同病理类型者陆续提出一些改进方案，其共同点是采用激素长期隔天顿服法，并常配合免疫抑制药(如环磷酰胺或环孢素等)。例如膜增生性肾炎，对常规、足量、分次投药的激素治疗多耐药，且易并发高血压、高血压脑病。目前或长疗程隔天顿服，或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)冲击治疗后继以隔天口服泼尼松1mg/kg。此外本症中还强调应用抗血小板聚集剂，如双嘧达莫(潘生丁)、小剂量阿司匹林，有可能延缓肾小球滤过率下降的过程(有人报道2～5年后发生肾衰者，治疗组14%，对照组47%)。局灶性节段性硬化患儿，常规激素效应者仅23.1%。近年有作者报道皮质激素(初还可用甲泼尼龙静脉冲击)及环磷酰胺治疗，取得一定疗效。例如Mendoza对激素耐药者：甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉冲击，第1～2周，每周3次;第3～10周，每周1次;第11～18周，每2周1次，第19～50周，每4周1次，第51～82周，每8周1次。口服泼尼松的方法是第1～2周不用，第3～8周隔天顿服2mg/kg，其后渐减量。如经2周6次冲击尿蛋白无明显改善，或虽部分效应，而后尿蛋白再次增高，则加用环磷酰胺。该作者报道停药后66%能维持缓解，19%未缓解。本症中还有报道激素耐药者，环孢素伴用少量激素(30mg/m2隔天)取得一定疗效。

4.抗凝疗法 包括用肝素抗凝剂、纤溶药物(如，尿激酶、蝮蛇抗栓酶等)和双嘧达莫(潘生丁)等，目前尚存在争议。

5.中药治疗 辨证施治，包括健脾利湿、活血化瘀、温阳利水等。此外，中成药制剂如雷公藤多甙、川芎嗪、保肾康等。

(二)预后儿童患者预后较成人好。病程长短和蛋白尿轻重与预后转归有关。