漏斗骨盆的治疗方法

发布时间：2010-08-09来源：飞华健康网医生组48人关注

分为子宫体和宫颈两部分。子宫体由多层平滑肌 纤维交织构成,其肌纤维斜向相互交叉,子宫体中央形 成子宫腔,向下与宫颈管相连,子宫腔覆以子宫内膜。 宫颈主要由致密的纤维结缔组织构成,仅有少量的平 滑肌组织。子宫与其两侧的韧带和血管相连,位于盆 腔中央。 1.2子宫体两侧解剖子宫体位于腹腔内,前后两面 为游离的浆膜面,两侧有圆韧带、阔韧带和附件与其相 连,并有子宫血管由两侧子宫峡部进入子宫肌层并分 出多个分支,为子宫提供血液供应。圆韧带位于阔韧 带的上缘,由子宫角部开始向外侧延伸,进入腹股沟 管,终止于大阴唇,其内没有明显的血管。附件指卵巢 和输卵管,位于子宫角部两侧。输卵管近端与子宫相 连,远端为游离的伞端。卵巢在近子宫侧有卵巢固有 韧带与子宫相连,近盆壁侧有骨盆漏斗韧带,其内有卵 巢动脉、静脉。阔韧带为子宫两侧的腹膜组织,其内没 有重要血管,子宫动脉由髂内动脉前干分出,在距宫颈 2cm处跨过输尿管,到达子宫峡部,沿子宫体边缘向 上行走,分出多个分支进入子宫肌层,是供应子宫血液 的主要血管。在子宫角部,子宫血管与卵巢血管形成 吻合交通支,以保证在不同情况下卵巢和子宫的血液 供应。 1.3宫颈周围解剖宫颈位于腹膜外,上与子宫体相 连,下与阴道相连,其前方与膀胱为邻,后方与直肠为 邻,分别形成子宫膀胱陷窝和子宫直肠陷窝,在宫颈前 方有膀胱腹膜反折,两侧则与子宫骶骨韧带和主韧带 相连。子宫骶骨韧带位于宫颈的侧后方,向后附着于 骶骨。主韧带位于宫颈两侧,向外延伸附着于盆壁,其 内有丰富的血管和神经,这两个韧带对支持子宫及盆 底起关键作用。阴道壁连接宫颈,形成前、后及侧穹 隆。 2腹腔镜子宫手术的相关技巧 2.1腹腔镜子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤是发生于子 宫平滑肌的良性肿瘤,可发生于子宫的任何部位,但多 见于子宫体部。子宫肌瘤可以是单发,也可以多个肌 瘤同时存在。子宫肌瘤往往有假包膜存在,与子宫肌 层分界清楚。子宫肌瘤剔除术的基本步骤是切开肌 层,剔出肌瘤,缝合子宫切口。在切开子宫肌层前于子 宫肌层注射垂体后叶素12U,可引起子宫平滑肌强烈 收缩,明显减少出血。切开肌层多用单极电凝,肌瘤较 小时用一字形切口,较大时用梭形切口,切除部分 包膜,暴露子宫肌瘤。切口大小以达到肌瘤的最大直 径为宜。子宫肌层因切开而收缩,肌瘤就暴露出来。 此时左手用10mm抓钳钳夹肌瘤向外牵拉,右手用剪刀分离肌瘤

包膜并推开,即可逐渐将肌瘤剔出。肌瘤 剔出后,子宫切口用可吸收缝线做连续缝合或间断 8字缝合。缝合时要缝合瘤腔底部,或者用内翻缝 合的方法填塞瘤腔,以免形成肌壁间血肿。如果剔除 肌瘤后穿破宫腔,则应先靠近内膜处缝合肌层,修复子 宫腔,然后再仔细缝合子宫切口,修复子宫。 2.2腹腔镜全子宫切除术 2.2.1附件处理保留附件时,需将位于宫角部的卵 巢固有韧带、输卵管切断。此时要注意位于其中的子 宫动脉到卵巢及输卵管的分支及其伴行静脉。在切断 这些组织结构时,可先将圆韧带、输卵管和卵巢固有韧 带分别凝固剪断,然后凝固血管束,这样比较容易将血 管凝固、闭合并止血;如果子宫肌瘤位于子宫角部,使 子宫变形,此时宫角部结构不易辨认,特别要注意辨认 子宫血管与卵巢血管的吻合支,分别凝固切断。切除 附件时,可用双极电凝在靠近卵巢处凝固,然后剪断骨 盆漏斗韧带;也可先将卵巢系膜处腹膜打开,将骨盆漏 斗韧带结扎后剪断。这两种方法均可避免输尿管进入 骨盆处被损伤。 2.2.2阔韧带处理分离阔韧带时可将前后叶腹膜 一起凝固切断而不必分开,直到膀胱腹膜反折水平。 阔韧带切口要离开宫壁,以避免伤及沿子宫侧壁上行 的子宫血管。输尿管不必分离出来,一般不会损伤。 如果肌瘤位于阔韧带内,则需要将阔韧带前后叶腹膜 打开,贴着肌瘤表面将腹膜推开,游离出肌瘤。如果肌 瘤位于子宫侧壁近峡部,要特别注意分离出子宫血管 并凝固切断。如果肌瘤来源于宫颈,向下生长于阴道 直肠膈内,可先将子宫血管凝固切断,然后解剖出位于 阴道直肠膈的肌瘤,再切除子宫。 2.2.3分离膀胱腹膜反折及推开膀胱正常情况下, 膀胱腹膜反折与膀胱上缘相距约2cm,用单极电凝、 超声刀或剪刀均可将其剪开并分离。使用举宫杯可将 阴道前穹隆撑起,使下推膀胱非常容易。如果患者曾 做过子宫下段剖宫产,由于瘢痕形成而不易分离。可 在两侧阔韧带分离后,在宫颈侧前方找到宫颈与膀胱 之间的间隙,先逐渐将膀胱自宫颈分离,再经此间隙向 上分离至瘢痕处,仅留下瘢痕处腹膜用剪刀锐性分离, 推开膀胱。 2.2.4子宫血管的处理在分离阔韧带并推开膀胱 腹膜反折后,将子宫推向一侧,即可在子宫峡部暴露子 宫血管束,可用电凝钳贴近子宫将其凝固并切断。由 于血管束较厚,完全钳夹不易将血管凝固透彻,可采用 分层凝固的方法,即将电凝钳插入组织内达子宫肌层 或宫颈组织处,分层凝固血管及其周围组织,这样可将 组织凝固透彻,在剪断时不会出血。术时先缝扎子宫 血管,然后电凝切断,操作稍繁琐,但也是一种方法。

还有一种方法,是在手术开始时先分离出子宫动脉并 切断,然后完成子宫切除。操作要点是将圆韧带和输 卵管之间的腹膜切开,分离阔韧带内的疏松结缔组织, 找到输尿管,在输尿管隧道入口处即可辨认出子宫动 脉。将子宫动脉逆行分离至其从髂内动脉分出处,即 可电凝切断子宫动脉。也可从阔韧带后叶、输尿管上 方切开,向盆壁方向分离找到子宫动脉并阻断。还可 以先分离出脐韧带,然后沿脐韧带分离出子宫动脉并 切断。 2.2.5子宫骶骨韧带及主韧带切断在行全子宫切 除时只要紧贴宫颈切断即可。在此处使用超声刀将韧 带切断将达到既切割组织又良好止血的效果。使用双 极电凝将其凝固并剪断也是比较好的方法。在阴道内 放置举宫杯,将阴道穹隆顶起,可以清楚显示主韧带和 子宫骶骨韧带与宫颈的关系,准确切断韧带与宫颈的 连接处,避免损伤输尿管。 2.2.6阴道壁切断使用举宫杯经阴道举宫及摆动 子宫是暴露宫旁以及宫颈旁解剖结构的关键,也是避 免损伤膀胱及输尿管的关键。举宫杯置于阴道内,将 整个穹隆顶起,便于分离膀胱阴道间隙及切开阴道穹 隆,并防止CO2气体泄漏。切断阴道壁时要留少许与 宫颈相连,这样在经阴道取出子宫时容易找到宫颈。 2.2.7阴道断端缝合阴道断端缝合可有多种方法。 可间断缝合,也可连续扣锁缝合。打结可采用腹腔内 打结,也可腹腔外打结然后用推结器推入腹腔。经阴 道连续缝合阴道壁断端也是一种可采用的方法,因在 直视下操作,更加容易。 3腹腔镜子宫手术的并发症及其防治 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的主要并发症为肌壁间血 肿形成,这主要由于切口缝合欠佳所致。因此良好的 镜下缝合技术是腹腔镜子宫肌瘤剔除术的关键。必要 时可在腹部做一小切口,将子宫提出腹腔外缝合切口。 腹腔镜全子宫切除术比较复杂,并发症也相应增 多,本文着重讨论腹腔镜全子宫切除手术并发症的发 生原因及其防治。 3.1出血在手术过程中和术后一段时间内,由于血 管断端没有很好地闭合而开放,从而导致出血。 3.1.1术中出血在分离组织时剪断未凝固闭合的 血管即会发生出血,主要由于解剖不清或操作不当引 起。止血多采用电凝止血,也可用圈套线套扎残端止 血。预防出血的关键要熟悉解剖,了解血管的位置和 走向,掌握所用器械的性能特点,在切断血管前用不同 方法阻断血流,如充分电凝闭合血管、缝合结扎血管 等。

3.1.2术后腹腔内出血由于出血点未完全止血,或 者术后血管焦痂脱落所致。患者可出现腹胀、血红蛋 白下降、血压下降或休克等表现。要根据患者具体情 况,选择腹腔镜手术止血或开腹止血。术后经穿刺孔 放置胶管引流有助于及早发现腹腔内出血并处理。预 防术后出血的关键是在手术结束时仔细检查手术创面 及各个血管断端,确认无活动出血后结束手术。 3.1.3盆腔血肿形成多由创面渗血所致。血液在 盆腔积聚可形成大小不等的血肿。这种情况不需再手 术,只需加强抗感染,待血肿慢慢吸收。 3.1.4阴道残端出血阴道残端出血可由感染或组 织水肿消退后缝线松脱引起。少量出血可采用纱布压 迫止血,同时在局部使用抗感染、止血类药物;有时发 生明显活动性出血,可经阴道缝合止血。 3.2肠道损伤全子宫切除时损伤肠管主要是乙状 结肠及直肠。这种损伤常见于盆底粘连严重的子宫内 膜异位症或子宫腺肌病患者,如果试图将粘连分开及 切除子宫内膜异位症病灶,则有可能引起相应肠管受 损。肠穿孔可用直肠注气试验确诊。在盆腔内灌满 0.9%氯化钠液,然后经直肠注入气体,如有气泡从水 中溢出,则证实有穿孔。如果术前肠道准备充分,这些 穿孔可在镜下一期缝合。否则,应行近端结肠造瘘、再 作二期吻合。对于子宫后壁粘连严重者,不必先分离 粘连,可将附件处理及圆韧带切断后,下推膀胱腹膜反 折,先将子宫血管分离并切断,这样就会明显减少分离 子宫后壁粘连时出血,使分离粘连容易且层次清楚。 如果粘连致密仍不能分离,可在镜下将阴道前穹隆切 开,将子宫体自阴道前穹隆翻出,此时粘连于子宫后壁 的肠管会自然分开。 3.3泌尿道损伤 3.3.1膀胱损伤腹腔镜全子宫切除时损伤膀胱主 要因为分离膀胱腹膜反折时,尤其多见于既往有剖宫 产史患者,在分离膀胱腹膜反折时,如因瘢痕粘连(剖 宫产后)、界线不清而分离困难,可从宫颈两侧疏松组 织处向内侧分离,找到膀胱与宫颈之间的间隙,先将膀 胱自宫颈及阴道前壁分开,最后紧贴子宫瘢痕处切开 腹膜反折,推开膀胱。使用杯状举宫器将阴道前壁撑 起,有利于将膀胱自宫颈及阴道前壁分离。术中发现 血尿或尿袋充气应怀疑膀胱损伤,经导尿管注美蓝液 可明确诊断。膀胱穿孔可在腹腔镜下修补,术后保留 尿管10~14天。 3.3.2输尿管损伤腹腔镜全子宫切除时输尿管损 伤多为电凝引起的热损伤。多发生于在处理子宫血管 及阴道残端时,子宫血管凝固不彻底而剪断,即向外侧 回缩。此时回缩的血管断端即在输尿管附近,此时不 恰当地使用电凝止血往往导致输尿管损伤。重度子宫内膜

异位症患者因盆腔解剖关系异常更易误伤输尿 管。输尿管损伤在术中一般不易发现,术后表现为高 热,腰痛,也可无明显不适。如果高度怀疑输尿管损 伤,可经膀胱镜置入双J管,术后2个月左右经膀胱 镜取出。如果术时发现输尿管被切断,可行腹腔镜下 输尿管吻合术,必要时转开腹手术。预防输尿管损伤 的关键操作是紧贴子宫壁彻底凝固子宫血管并切断。 使用举宫杯可使解剖结构清晰,有利于辨认相关的解 剖以避免损伤。 3.3.3泌尿生殖道瘘形成瘘管形成是全子宫切除 术后较常见的一种并发症,多为膀胱阴道瘘和输尿管 阴道瘘,是由膀胱或输尿管电热损伤或被缝合所致。 这种情况术中不易发现,术后则形成泌尿生殖道瘘。 瘘管形成多在术后1周左右,表现为阴道排出清亮尿 液。经导尿管向膀胱注射美蓝液可诊断膀胱阴道瘘, 膀胱镜检查可明确瘘口的位置和大小。小的膀胱阴道 瘘可行保守治疗,使用导尿管持续引流,瘘孔可自愈。 漏孔较大,经保守治疗无效,可在3个月后手术修补。 输尿管阴道瘘的诊断可经静脉注射美蓝液,在尿液变 蓝的同时阴道内有蓝色液体排出即可明确诊断。静脉 肾盂造影和超声检查可判断输尿管阴道瘘的部位。对 于输尿管阴道瘘,首先应尝试经膀胱镜或输尿管镜置 入双J管,放置2~3个月后取出,瘘孔可能自愈。如 果不能置入双J管,则需在3个月后行输尿管膀胱种 植术,这种术式也可在腹腔镜下完成。 3.4术后感染盆腔感染主要表现为发热、腹胀、腹 部有压痛和反跳痛。术中充分止血,术毕放置腹腔引 流管可减少盆腔感染。单纯盆腔感染多在加强抗感染 治疗后症状迅速缓解。如果怀疑由肠道穿孔引起盆、 腹腔感染,必须及时剖腹探查