颅内高压综合征介绍首页

偏瘫

颅内高压综合征是一逐渐发展的过程其临床表现轻重不一颅内高压综合征的典型表现包括颅内压增高本身所致的临床表现以及引起颅内压增高的病因所致的神经系统缺陷

常见症状与体征：

1.头痛 部位不定进行性加重

2.呕吐 可为喷射性呕吐

3.视盘水肿 可伴火焰状出血与渗出

4.展神经麻痹伴复视 因展神经在颅底走行最长高颅压时易受压迫而产生单侧或双侧麻痹及复视无定位意义

5.癫痫样发作 高颅压后期及昏迷时可出现局限性或全身性抽搐

6.生命体征变化

(1)脉搏：急性高颅压时可产生缓脉颅内压增高愈快缓脉愈明显

(2)呼吸：急性高颅压时最初呼吸深而慢至延髓衰竭时,转为呼吸浅慢而不规则呼吸或叹息样呼吸最后可突然停止

(3)血压：高颅压增高愈快反射性地引起血压上升愈高至晚期延髓衰竭时血压下降出现脑性休克

(4)意识：因高颅压和脑水肿使大脑皮质及脑干网状结构缺血缺氧可引起不同程度的意识障碍慢性高颅压可先出现躁动不安再出现嗜睡至昏迷高颅压与意识障碍不一定成正比视部位而定如丘脑下部肿瘤或脑干挫伤意识障碍可很重颅内压不一定很高

(5)瞳孔：早期忽大忽小或缩小如一侧散大光反应消失说明形成了颞叶钩回疝

7.耳鸣眩晕 高颅压可使迷路前庭受刺激以及内耳充血部分患者可出现耳鸣和眩晕

主要临床表现为ldquo;三主征rdquo;：头痛;恶心呕吐;眼底视盘水肿其他常见表现为意识障碍视力减退复视抽搐及去皮质强直有些可表现为情绪不稳易于激怒或哭泣或情绪淡漠反应迟钝动作和思维缓慢等精神症状

在婴幼儿患者头痛症状常不明显常出现头皮静脉怒张头颅增大囟门扩大骨缝分开前囟张力增高或隆起头部叩诊呈ldquo;破壶音rdquo;(Macewn征)

对慢性颅内高压综合征头颅X线平片可发现蝶鞍尤其是鞍背及前后床突骨质破坏或吸收;颅骨弥漫性稀疏变薄;脑回压迹增多和加深;15岁以前的儿童可见颅缝增宽和分离年龄越小越多见因颅内占位引起者还可见松果体等正常钙化点移位病理性钙化颅骨局部增生或破坏内耳道及其他脑神经孔的异常变化等

电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)可以发现颅内占位性病变明确诊断且这两项检查既安全简便又准确可靠对于那些具有颅内压增高的客观体征或神经系统检查有阳性发现或临床上高度怀疑颅内压增高的患者应早期行CT或MRI检查

对于颅内压增高的患者腰椎穿刺有促使脑疝发生的危险应禁止或慎重做腰穿必要情况下应在给予脱水剂后进行腰穿密闭测压为妥腰穿后还应加强脱水和严密观察

典型的颅内高压综合征具有头痛呕吐及视盘水肿等表现其中尤以视盘水肿最为客观依据这一体征诊断不难但在急性颅内压增高或慢性颅内压增高的早期多无视盘水肿患者可能仅有头痛和(或)呕吐容易误诊为功能性疾病产生严重后果因此应慎重对待每一个头痛和(或)呕吐患者警惕颅内压增高的可能

颅内高压综合征的病因(一)发病原因

引起颅内压增高的常见病因有：

1.颅脑损伤如脑挫裂伤颅内血肿手术创伤广泛性颅骨骨折颅脑火器伤外伤性蛛网膜下隙出血等

2.颅内占位性病变包括各种癌瘤脓肿血肿肉芽肿囊肿脑寄生虫等这是颅内压增高最常见的病因

3.脑血管疾病常见疾病为脑梗死高血压性脑出血蛛网膜下隙出血高血压脑病等

4.颅内炎症如各种脑炎脑膜炎败血症等

5.脑缺氧如多种疾病造成的呼吸道梗阻窒息心搏骤停一氧化碳中毒及缺氧性脑病等

6.中毒及代谢失调如肝性脑病酸中毒铅中毒急性水中毒和低血糖等

7.假脑瘤综合征又名良性颅内压增高

8.先天性异常如导水管的发育畸形颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形等可以造成脑脊液回流受阻从而继发脑积水和颅内压增高;狭颅症由于颅腔狭小限制了脑的正常发育也常发生颅内压增高

(二)发病机制

1.引起颅内压增高的机制 有以下几个方面：

(1)脑组织的体积增加这是由于脑水肿的原因

(2)颅内血容量增加各种原因引起血液中的二氧化碳蓄积或碳酸血症可使脑血管扩张脑血流量急剧增加;丘脑下部鞍区或脑干损伤时可导致脑血管调节中枢的功能紊乱脑血管反应性扩张使脑血流量急剧增加

(3)脑脊液过多见于各种脑积水

(4)颅内占位性病变为颅腔内额外增加之内容物除病变本身占有一定的颅腔容积外还可引起病变周围的脑水肿或脑脊液循环通路的梗阻从而导致颅内压增高

2.颅内高压综合征的病理生理

(1)全身性血管加压反应：当脑血管的自动调节功能丧失后为了保持需要的脑血流量机体通过自主神经系统的反射作用使全身周围血管收缩血压升高心搏出量增加以提高脑灌注压同时伴有呼吸节律减慢呼吸深度增加这种以升高动脉压并伴有心率减慢心搏出量增加和呼吸节律减慢加深的三联反应即称为全身性血管加压反应或库欣(Cushing)三主征多见于急性颅脑损伤或急性颅内压增高患者

(2)颅内压力和容积的关系：Langfitt等(1965)经动物实验表明由于颅内容物的代偿作用外界病理因素的存在并不一定引起颅内压变化颅内容物体积与颅内压力的数量增加并不呈直线关系而是呈指数关系这种关系也可以用颅内的可塑性(plasticity)与顺应性(compliance)来表示可塑性来自颅腔内的软组织的可塑性与弹性是单位容积变化所产生的压力变化用△P/△V表示顺应性代表颅腔内的容积代偿功能是单位颅内压的变化所产生的容积变化用△V/△P表示在颅内容物体积增加的早期有足够的空间可供调节即顺应性(代偿)较强;颅内容物体积增加的后期可供调节的空间越来越少病变扩张遇到的阻力愈来愈大故颅内压急剧增加通过检查顺应性和可塑性有助于判断颅内压增高的严重程度临床使用的方法如下：脑室引流或腰穿时放出1ml脑脊液若压力下降甚少说明还在代偿期内若压力下降超过0.39kPa(3mmHg)则提示颅内压力/容积曲线已超过临界点即代偿功能已消耗殆尽

(3)脑疝形成：颅内病变尤其是颅内占位和损伤引起颅内压的增高不均匀时常使脑组织受压移位部分脑组织通过某些解剖上的裂隙移位到压力较低的部位时即为脑疝(brain herniation)这是颅内压增高最致命的紧急情况

颅内高压综合征的检查方法本病早期应和血管性头痛等功能性疾病相鉴别尚需对导致颅内高压综合征的原发病进行鉴别

1.颅脑损伤(craniocerebral injury) 任何原因引起的颅脑损伤而致的脑挫裂伤脑水肿和颅内血肿均可使颅内压增高急性重型颅脑损伤早期即可出现颅内压增高少数患者可以较迟出现如慢性硬膜下血肿等颅脑损伤后患者常迅速进入昏迷状态伴呕吐脑内血肿可依部位不同而出现偏瘫失语抽搐发作等颅脑CT能直接地确定颅内血肿的大小部位和类型以及能发现脑血管造影所不能诊断的脑室内出血

2.脑血管性疾病(cerebrovascular disease) 主要为出血性脑血管病高血压脑出血最为常见一般起病较急颅内压增高的表现为1～3天内发展到高峰患者常有不同程度的意识障碍表现为头痛头晕呕吐肢体瘫痪失语大小便失禁等发病时常有显著的血压升高多数患者脑膜刺激征阳性脑脊液压力增高并常呈血性脑CT可明确出血量的大小与出血部位

3.高血压脑病(hypertensive encephalopathy) 高血压脑病是指血压骤然剧烈升高而引起急性全面性脑功能障碍常见于急进型高血压急慢性肾炎或子痫偶或因嗜铬细胞瘤或服用单胺氧化酶抑制剂同时服用含酪胺的食物铅中毒库欣综合征等常急骤起病血压突然显著升高至33.3/20kPa(250/150mmHg)以上舒张压增高较收缩压更为显著常同时出现严重头痛恶心呕吐颈项强直等颅内压增高症状神经精神症状包括视力障碍偏瘫失语癫痫样抽搐或肢体肌肉强直意识障碍等眼底可呈高血压眼底视网膜动脉痉挛甚至视网膜有出血渗出物和视盘水肿CT检查可见脑水肿脑室变窄

4.颅内肿瘤(intracranial tumour) 可分为原发性颅内肿瘤和由身体其他部位的恶性肿瘤转移至颅内形成的转移瘤脑肿瘤引起颅内压的共同特点为慢性进行性的典型颅内压增高表现在病程中症状虽可稍有起伏但总的趋势是逐渐加重少数慢性颅内压增高患者可突然转为急性发作根据肿瘤生长的部位可伴随不同的症状如视力视野的改变锥体束损害癫痫发作失语感觉障碍精神症状脑桥小脑角综合征等头颅CT可明确肿瘤生长的部位与性质

5.脑脓肿(brain abscess) 常有原发性感染灶如耳源性鼻源性或外伤性血源性初起时可有急性炎症的全身症状如高烧畏寒脑膜刺激症状白细胞增高血沉块腰椎穿刺脑脊液白细胞数增多等但在脓肿成熟期后上述症状和体征消失只表现为慢性颅内压增高伴有或不伴有局灶性神经系统体征脑脓肿病程一般较短精神迟钝较严重CT扫描常显示圆形或卵圆形密度减低阴影静注造影剂后边缘影像明显增强呈壁薄而光滑之环形密度增高阴影此外脓肿周围的低密度脑水肿带较显著

6.脑部感染性疾病(brain infectious disease) 脑部感染是指细菌病毒寄生虫立克次体螺旋体等引起的脑及脑膜的炎症性疾病呈急性或亚急性颅内压增高少数表现为慢性颅内压增高起病时常有感染症状如发热全身不适血象增高等部分病例有意识障碍精神错乱肌阵挛及癫痫发作等严重者数天内发展至深昏迷重要特点为常出现局灶性症状如偏瘫失语双眼同向偏斜部分性癫痫不自主运动其他尚可有颈项强直脑膜刺激征等脑脊液常有炎性改变如脑脊液白细胞增多蛋白量增多或有糖或氯化物的降低补体结合试验阳性等头颅CT可见有炎性改变

7.脑积水(hydrocephalus) 由于各种原因所致脑室系统内的脑脊液不断增加同时脑实质相应减少脑室扩大并伴有颅压增高时称为脑积水也称为进行性或高压力性脑积水脑室造影可见脑室明显扩大CT检查可发现肿瘤准确地观察脑室的大小并可显示脑室周围的水肿程度

8.良性颅内压增高(benign intracranial hypertension) 又名ldquo;假性脑瘤rdquo;系患者仅有颅内压增高症状和体征但无占位性病变存在病因可能是蛛网膜炎耳源性脑积水静脉窦血栓内分泌疾病等但经常查不清临床表现除慢性颅内压增高外一般无局灶性体征

9.其他 全身性疾病引起的颅内压增高的情况在临床上也相当多见如感染中毒性脑病尿毒症水电解质及酸碱平衡失调糖尿病昏迷肝昏迷食物中毒等这些病发展到严重程度均可出现颅内压增高的表现结合疾病史及全身检查多能做出明确的诊断

当颅内压增高到使脑组织移位嵌入硬脑膜裂隙或颅骨孔道时即为脑疝常见有颞叶钩回疝(天幕疝天幕裂孔疝小脑幕切迹疝)和枕骨大孔疝(小脑延脑疝)两种鉴别如表1