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国际肌萎缩侧索硬化临床实践指南

发布日期:2014-10-27 23:36:13 浏览次数:980

李晓光 中国医学科学院北京协和医院神经科,北京 100730, 2010年10月

摘要

萎缩侧索硬化是一组表现为肌无力、肌萎缩、肌束震颤和锥体束征的累及上、下两级运动神经元的神经系统退行性疾病。目前有世界神经病学联盟诊断标准,美国神经病学学院临床指南及欧盟神经病学联盟临床实践指南等三个大型指南。规范处理可归纳为及早和准确的诊断,必要时进行基因分析及遗传咨询,以恰当方式及时告知患者,组织多学科照料患者。有足够证据证明及早服用力如太等神经保护性治疗、积极开展无创呼吸机辅助呼吸、合理早期进行经皮胃造肠内营养等可提高患者生活质量及延长生存期。完善的症状治疗也可提高患者生活质量,重视患者与外界交流能力的维护,从人文角度正视姑息治疗及临终前关怀。北京协和医院神经科李晓光

前言

肌萎缩侧索硬化(ALS)是以上下两级运动神经元进行性丢失为特征的一种神经系统变性病,为最常见的成年发病的运动神经元疾病。以肌无力、肌萎缩、肌束震颤,延髓麻痹和锥体束征等为主要临床表现,一般于发病3~5年后因呼吸肌麻痹死亡。患病率4-6/100,000,发病率1-3/100,000,男女之比为1.5:1,高发年龄为47-63岁。推算下来我国应该有6-8万患者。

ALS作为一种少见疾病,大多数神经科医生一生只能遇到数例患者并不意外,缺乏对该病的全面认识也是事实。临床医生一方面需要不断了解其诊断及治疗方面最新的研究结果,但阅读大量的阶段性文献并不现实,因此遵循由该领域专家撰写的相关实践指南具有重要意义。

迄今为止,有三个较大的肌萎缩侧索硬化实践指南系列发布并用于临床,分别是1994年及1998年世界神经病学联盟提出的ALS诊断标准,1999年及2009年美国神经病学学院制定的肌萎缩侧索硬化临床指南,以及2005年及2007年欧盟神经病学联盟推荐的临床实践指南。这些指南的内容基本汇聚了该病研究领域最富证据的研究结果,参与编写的作者也都是极有贡献的著名专家,对临床具有重要的指导意义。现将这几个指南的内容综合介绍如下:

一般来讲对ALS的规范处理包括10个方面:及早,恰当和准确的诊断;对自然病程、预后充分了解及告知患者;ALS的多学科照料;神经保护性治疗;症状治疗;基因诊断及遗传咨询;有创及无创呼吸机辅助呼吸支持;肠内营养支持;患者的交流;姑息治疗及临终前关怀。

一、及早,恰当和准确的诊断

世界神经病学联盟于1994年在西班牙依斯格雷(EL_Escorial)首次提出ALS的诊断标准,1998年又对诊断标准进行了修订。这些标准以临床为基础,结合电生理或神经病理学、神经影像学检查确定上下运动神经元损害的表现,和病变在一个部位内或向其他部位呈进行性发展的特点。要排除能够解释上或/和下运动神经元变性表现的其他疾病具有的电生理学检查及神经影像学证据。诊断为又分临床肯定、临床肯定(实验室支持)、临床很可能、临床很可能(实验室支持)、临床可能五个诊断等级。

这一标准对ALS研究起到了规范化的作用,但用于日常工作过于严格,也未包括有些临床类型,如原发性侧索硬化及进行性肌萎缩等经典的临床分型。近期指南并不主张告诉患者诊断处于何种等级以免造成患者不必要的焦虑

中晚期患者从临床表现做出临床诊断并不难,但目前从症状发生到确定诊断的时间为13-18个月,这意味着患者早期的表现并未得到重视,而且是在就诊于神经科后做了大量不必要的检查。从治疗的角度,病程越长坏死丢失的神经元数量越多,增加了神经保护难度,因此早期诊断十分重要。鉴于ALS没有某一单个检查具有特异性,发现疑似患者要遵循一定规范进行相应的临床,电生理、影像学及实验室检查,尽早确诊不典型患者。国际指南建议尽早请ALS专家会诊有助于早期确诊。

2006年在日本淡路岛部分电生理专家确定了肌电图所提供的临床下证据具有和临床体征同样的重要,有可能使ALS诊断尽可能的确定于病程早期。

二、确定诊断及时告知患者

ALS并不是常见病,患者对其所知甚少。一旦由症状、体征及肌电图作出初步诊断,且由实验室检查除外其它疾病,应及时而恰当的告知患者及家属真实的诊断和预后。应明确向患者交代病情进展,大部分人智力,性功能和大小便功能保持完好。应该鼓励患者尽量坚持进行正常的生活。鼓励患者参观康复中心并进行肢体功能训练。告知患者这一残酷的疾病对医生也是一种折磨和考验。许多神经科医生在怀疑ALS后不愿马上告知患者,会做一系列检查期望发现意外的病因,有些医生则一刀切的直接告知患者不良预后及无法治愈的现实,这都是不妥的。

研究表明,患者认为部分医生告知诊断时没有同情心,对诊断及病情进展解释不足。各国指南都建议怀疑患者患有ALS后在安静舒适的环境下至少花30分钟向患者交代诊断及预后,并且和患者预约,每三到六月随诊一次,观察病情变化,以进一步确定预后和分型。建议提供纸质ALS患者手册及专病网站信息。

已有研究参照癌症告知诊断的程序制定了共有6个步骤的SPIKES程序,如下:

SPIKES程序,告知坏消息的6个步骤。

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