小儿鼻息肉

1. 疾病简介：

鼻息肉为鼻部常见的良性疾病，指由于水肿而突出于到鼻腔鼻窦的炎性组织。小儿鼻息肉好发于上颌窦、筛窦、中鼻甲和中鼻道，其中儿童又以突入鼻咽部的上颌窦后鼻孔息肉最为常见。该病被认为与支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、变应性鼻炎和囊性纤维化病密切相关。小儿鼻息肉的发病率较成人低，幼儿中极少发生，但复发率较成人高，目前认为十岁以内的儿童鼻息肉在手术后极易复发，但在10岁以后复发的情况明显减少。南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科林镝

2. 疾病分类：

鼻息肉的分类在临床上还比较混乱，在2008年南昌耳鼻咽喉年会上，把鼻息肉归为鼻窦炎疾病中[1]，分为：1.鼻窦炎不伴鼻息肉。2.鼻窦炎伴鼻息肉两大类。有学者将上颌窦后鼻孔息肉单独列出，主要是因为上颌窦后鼻孔息肉中含有大量粘液，而很少有通常所说的嗜酸性粒细胞。目前较为统一的认为鼻息肉是指鼻腔、鼻窦黏膜由于水肿而突出的炎性组织，但息肉组织中极少有血管组织。这中间包括富含嗜酸性粒细胞的息肉、含有大量粘液细胞的上颌窦后鼻孔息肉、边界不清极易反复发作的鼻息肉病。但不包括出血坏死性息肉。

3. 发病原因：

鼻息肉的病因目前还不清楚，有关学说很多，大致可分为以下三类：

1） 中鼻道微环境学说：是指中鼻道解剖结构异常、功能障碍等造成中鼻道天然防御功能

减弱，为鼻息肉的形成创造了条件。尤其是在儿童，鼻腔结构都处于完善发育的阶段，如鼻中隔偏曲、中鼻道狭窄、纤毛功能不良等等都是造成儿童鼻息肉的主要病因。

2） 鼻黏膜变态反应学说：在鼻息肉组织中可以检查到大量的肥大细胞、嗜酸性粒细胞，

体液中IgE也增高，表明局部变应反应与之成因有关。马瑞琴等[2]（1992）通过对鼻息肉匀浆上免疫学指标的测定，认为主要与I型和III型变态反应有关联。也有认为与某些细菌激活B细胞的超敏反应有关，如鼻腔共生菌金黄色葡萄球菌。

3） 炎症学说：目前可以肯定的是鼻息肉与炎症有关，组织学研究表明，近90%以上的鼻

息肉组织中有大量的嗜酸性粒细胞侵润，实际是一种嗜酸性粒细胞性的炎症。这与白介素5（IL-5）介导、趋化有关。

4.发病机制：

中鼻道环境的异常，使得该部位易感性增高，在长期炎性因素的刺激下，机体释放白介素-5（IL-5），使嗜酸性粒细胞趋集、分化，成熟，产生毒性因子和各种细胞因子，使血管通透性增高、血浆渗出、组织水肿，继而上皮细胞增生，血管和腺体随之长入，形成息肉。这是鼻息肉形成的大致机理，从病理学上看，鼻息肉组织中含有大量的浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞。

5.临床表现

鼻息肉好发于双侧，成人多见。而上颌窦后鼻孔息肉则单侧好发，常起源于上颌窦前内壁，并向后鼻孔突出，以儿童多见。常见症状和并发症有：

1）鼻塞：鼻塞，鼻气流不畅、说话有闭塞性鼻音、睡眠打鼾，都是儿童鼻息肉最常见

的初期症状。

2） 鼻涕增多：多涕也是常见症状，分泌物呈粘性或粘脓性，量可以时多时少，但常不能干净。

3） 嗅觉功能障碍：长期鼻息肉的阻塞，影响上鼻道嗅区对气味的感应，久而久之，多会出

现嗅觉障碍。部分病人会有头痛现象。

4）其他并发症： 对于突出到鼻咽部的上颌窦后鼻孔息肉，因常常会阻塞咽鼓管，会有分泌性中耳炎的症状，听力下降、低频耳鸣等；严重的双侧鼻息肉还会引起面部改变，鼻背塌陷，形成“蛙鼻”；长期的鼻息肉病人还可能会引发哮喘，临床上把鼻息肉、哮喘和阿司匹林不耐受称为“三联征”；鼻息肉也会引发增生性鼻窦病（HSD），鼻窦病变加重了鼻部的症状。

6.鉴别诊断

自从鼻内镜广泛在临床的开展和使用，诊断并不困难，检查中可以发现鼻腔内一个或多个表面光滑、灰白色、半透明的新生物，我们常称为“荔枝肉”，柔软、易移动但不易出血，无接触痛是其特点。若为来自于中鼻甲的息肉，则边界不清，呈弥漫性，质地也较硬，呈粉红色。上颌窦后鼻孔息肉还需要进行鼻咽镜检查，明确息肉的大小。在手术前还应该进行鼻腔鼻窦冠状位、水平位CT检查，了解鼻窦病变，以及息肉和鼻腔鼻窦的解剖学关系。

鼻息肉常需要和以下鼻部疾病进行鉴别：

1） 鼻部良、恶性肿瘤： 恶性肿瘤儿童少见，进行组织活检可确诊。良性肿瘤儿童常见的有鼻咽纤维血管瘤、内翻性乳头状瘤，后者也可以依靠病理活检明确诊断，而前者则主要根据临床检查，CT、血管造影等进行诊断，禁忌活检，容易引发大出血。

2） 出血坏死性息肉：该病主要为有长期鼻出血的病史，检查发现鼻腔鼻窦的新生物为暗红色坏死组织，触之易出血。CT或MRI显示为鼻腔鼻窦占位性表象。

3） 脊索瘤： 是胚胎期脊索未被吸收，在鼻腔内形成的肿瘤，CT和MRI影像学可以诊断，组织活检也可以确诊，临床症状象鼻咽癌，但是一种良性或低度恶性的肿瘤。

4） 脑膜膨出：是婴幼儿常见的先天性疾病。当筛板有先天性缺损时，脑膜及脑组织突出于鼻腔内，形成类似息肉的肿块，由于鼻息肉在婴幼儿很少发生，因此如遇到婴幼儿“鼻息肉”，应高度重视，禁忌活检，防止颅内感染、脑脊液鼻漏等严重并发症。利用CT或MRI可以进行诊断。

7.疾病治疗

鼻息肉的发病与多种因素有关，且极易复发，尤其是儿童，复发率要高于成人。所以目前主张综合治疗，单一的手术治疗而不注重围手术期的相关处理，复发不可避免。

1） 药物治疗：主要为糖皮质激素疗法，由于激素的使用，对儿童有一定的影响，应做到合理规范。（1）初发的较小鼻息肉： 息肉较小，位于中鼻道或总鼻道中，可以直接使用鼻喷激素，每日2次，连续使用4周左右，如息肉变小甚至消失，鼻喷激素减量后可考虑停药。（2）初发的较大息肉：息肉较大，已达下鼻甲前端，或已经突入后鼻孔的上颌窦息肉，在使用鼻喷激素每日两次的同时，还需要口服强的松，早上8点前每日一次，连续使用7天，后要减量，不要超过2周，停药。适当使用抗生素抗炎和防止感染。鼻喷激素在儿童连续使用总量不要超过3个月，无效者应考虑手术治疗。（3）鼻息肉手术后：仍需要进行鼻喷激素的治疗，一般术后连续使用鼻喷激素12周，定期复查，后应逐渐减量后再停药，避免反跳现象的产生。

2） 手术治疗：

对药物保守治疗无效的患儿，应考虑进行手术治疗，目前主流为鼻内镜下息肉摘除手术，在彻底清除息肉组织的同时，手术应开放上颌窦开口和开放筛窦，重建中鼻道结构，同时应减少对鼻腔粘膜的损伤，防止复发。

对于儿童常见的上颌窦息肉、上颌窦后鼻孔息肉，近2年来我科采用泌尿外科用球囊导尿管对上颌窦口进行有效扩张后，再摘除上颌窦内和鼻腔内息肉。该手术方法简单，又非常适合儿童鼻-鼻道复合体的自身解剖特点，手术中出血极少，熟练操作后手术时间也不长，术后恢复快，无中鼻道狭窄或中鼻甲和鼻腔外侧壁粘连等传统FESS手术常见并发征。同时如果复发，由于对中鼻道结构少有破坏，为再次手术预留了较大的手术空间，是治疗儿童上颌窦炎、上颌窦息肉、上颌窦后鼻孔息肉的一种有效、简便、安全的新方法[3]。传统的观点认为[4]，球囊扩张术对于占位性的病变有一定的禁忌，但对于上颌窦的息肉，经过我们近2年的临床手术和科研统计，取得了很好的疗效[5]，当然，对于合并筛窦的鼻息肉，球囊扩张术有其局限性，并不主张使用。

值得一提的是，手术后的随诊处理应严格进行，因该病在儿童极易复发，术后随诊至少不得少于1年。早期可以一周复诊冲洗一次，后期可以一个月复诊一次，术后鼻喷激素（如辅舒良、内舒拿或雷诺考特）应连续使用三个月，后逐渐减量，维持量使用6个月以上。术后适当使用抗生素、黏液促排剂等是必要的。很多复发的儿童除自身因素以外，多数是没有很好地进行围手术期的处理，这点需要尤其重视。

8.疾病预后

儿童鼻息肉极易复发，这已经被临床证实的。但往往在10岁以后，复发的比例又会减少。对于合并支气管哮喘、阿司匹林不耐受的患儿，复发的比例很高。手术后支气管哮喘可能会减少，或者至少没有变化。而原发于中鼻道、上颌窦以及上颌窦后鼻孔息肉，经过术以及术后规的范治疗，一般预后较好。

9.疾病预防

由于鼻息肉的发病与变态反应和长期鼻部炎症有关，，所以平时应加强锻炼，增强体质。均衡饮食也很重要，对于合并有过敏性鼻炎的患儿，还应避免致敏食物和其它过敏原，同时应积极治疗变态反应性疾病，如哮喘和过敏性鼻炎。手术后的患儿应按时复诊，进行鼻腔清理，知直到鼻腔粘膜的完全康复。

参考文献

[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑部，慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2008，南昌）。中华耳鼻咽喉科杂志[J]. 2009；44（1）：6-7。

[2] 马瑞琴，杨海贤，白景文等。鼻息肉与变态反应。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，1992, 2:：115-116。

[3] 林镝, 田莉,李朋等。内镜下球囊扩张术治疗儿童上颌窦炎。江苏医药，2010, 15: 1768-1770。

[4] Friedman M, Schalch P. Functional endoscopic dilatation of the sinuses(FEDS): patient selection and surgical technique[J]. Oper Tech Otolaryngol,2006, 17(2): 126-134.

[5] 林镝, 田莉,李朋等。内镜治疗儿童上颌窦息肉临床结局的评估。广东医学，2010, 22: 2950-2951。