让我们了解尿路结石

南昌大学二附院急诊科主治医师詹亚琨/文

【概述】 输尿管结石绝大多数来源于肾脏包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个左右侧发病大致相似双侧输尿管结石约占26%。临床多见于青壮年2040岁发病率最高男与女之比为4.5∶1结石位于输尿管下段最多约占5060%。输尿管结石之上尿流均能引起梗阻和扩张积水并危及患肾严重时可使肾功能逐渐丧失。

【诊断】 输尿管结石的正确诊断不仅是肯定有无结石还要确定结石的大小、位置两侧肾的功能和肾积水的程度有无感染等。典型的肾绞痛与血尿是诊断的重要线索。在疼痛发作时肋脊区有压痛、叩击痛。女性输尿管下端较大的结石能在阴道穹窿处触及。 90%以上的输尿管结石在尿路平片上可被显示草酸钙显示最佳但需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石和骨岛角相鉴别。静脉尿路造影主要了解结石的部位和肾功能与有无积水必要时行大剂量尿路造影及放射性核素肾图检查均能进一步了解肾功能情况。膀胱镜检查与输尿管插管在结石处受阻并拍平片钙化阴影在导管的同一平面即能肯定输尿管结石的诊断。阴性结石用空气为对比剂作逆行造影摄片则可显示结石的存在。另外CT及B型超声检查有助于对X线平片不显影结石的诊断。

【临床表现】 输尿管结石和肾结石的症状基本相似。结石的大小与梗阻、血尿和疼痛程度不一定成正比。在输尿管中、上段部位的结石嵌顿堵塞或结石在下移过程中常引起典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐有时血尿为肉眼可见。输尿管膀胱壁间段最为狭小结石容易停留。由于输尿管下段的肌肉和膀胱三角区相连并且直接附着于后尿道故常伴发尿频、尿急和尿痛的特有症状。在不影响尿流通过的较大结石可仅有隐痛血尿也轻。在孤立肾的输尿管结石阻塞或双侧输尿管阻塞或一侧输尿管结石阻塞使对侧发生反射性无尿等情况都可发生急性无尿甚至肾功能不全。

【治疗措施】 输尿管结石的治疗包括对症治疗、中药治疗、体外震波碎石与经内窥镜摘石、手术取石等。

(一)对症治疗 主要是控制肾绞痛在明确诊断后可用阿托品0.5mg与杜冷丁50mg肌注痛区亦可热敷或行针刺腰部敏感区可作皮下普鲁卡因封闭(先做皮试)。亦可用心痛定或消炎痛栓剂塞肛。

(二)中药排石治疗适于直径在1cm以内、形状椭圆、表面光滑的结石肾盂造影无积水者。治则与用药有清热利湿如金钱草、海金砂等。清热解毒如黄柏、银花、连翘等。活血化瘀、软坚化湿如三棱、莪术等。补肾如肉桂、附子、肉苁蓉等。补气补血如党参、黄芪等。还有各种排石冲剂应用方便。

(三)体外震波碎石采用X线定位的Dornier型机治疗已由上段输尿管结石扩大到输尿管中、下段结石。上段输尿管结石宜采用斜侧半卧位对于髂骨翼重叠部位的结石应采用俯卧位下段可采用半坐位提高电压均可取得一定的成功率。虽然输尿管全长各部位的结石可用体外震波粉碎但在结石较小、体胖患者有时存在定位困难部位深、耗能多等问题与粉碎肾结石比较粉碎输尿管结石的难度相对较高总的效果比肾结石差。因此必须加强震波时的定位准确性有困难者同时作排泄性尿路造影或做膀胱镜逆行插管与造影以协助定位。如能将结石推入肾盂再行震波则最为理想。造影剂能通过结石者常易震碎与排出。相反即使结石不大而上面积水明显尤其伴有输尿管周围炎或逆行插管不能到达结石下方震波碎石效果常不佳。 对于输尿管下段较小的结石可经膀胱镜进行输尿管扩张、套石、管口剪开。近年应用输尿管镜窥视下取石或激光、超声碎石虽然报告有4078%的成功率但值得注意的是术中可引起穿孔、撕裂等严重并发症。

(四)手术切开取石适应证是①输尿管存在狭窄者②双侧或单侧输尿管结石嵌顿伴感染引起尿闭者③结石较大肾积水严重肾功能很差者④体外震波不能定位或震波失败者⑤临床不能除外肿瘤或结核⑥经济因素。手术前2小时须拍尿路平片定位。 如为女性输尿管下段较大结石有时经阴道穹窿部检查触及结石经按摩使结石排出。

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