皮质醇增多症如何治疗

( l ）库欣病的治疗治疗目的是纠正肾上腺皮质激素产生过多。治疗方法主要是针对垂体，控制AC ］肚分泌。目前对库欣病的治疗主要有手术、放疗及药物治疗3 种，但疗效均不理想，需根据病情选择不同治疗方案。l ）手术治疗：分为垂体和肾上腺两种① 垂体治疗：对垂体肿瘤直径＞10mm ，蝶鞍有扩大并有垂体瘤压迫症状者需做开颅手术，尽可能切除肿瘤，但往往不能完全切除。垂体微腺瘤：可采用经蝶窦垂体微腺瘤切除术，是近年来采用的首选方法，治愈率达印％一50 % ，部分有复发。一旦手术切除垂体肿瘤，病人的临床症状可获缓解或消失，但也有疗效不满意的。为防止术后复发可辅以放疗。术后可发生暂时性的尿崩症。术后病人可发生肾上腺皮质功能不足，需补充皮质激素，直至垂体一肾上腺功能恢复正常。术后两周复查血浆ACTH 及皮质醇，如果￡正常，提示手术获得成功。

② 肾上腺手术：双侧肾上腺切除，这种方法现已少用，只适用于那些未发现有垂体肿瘤，或因某些原因不能做垂体手术者。此法简便易实施，快速见效，治愈率高，但术后必然出现重度肾上腺皮质功能减退，需终身皮质激素替代治疗，且仍有10 ％的病人会因肾上腺危象死亡。术后约有15％的病人出现Nel50n 综合征，儿童可达45 ％。而且手术本身死亡率可达5 ％一10 ％。另一种手术方式为一侧肾上腺切除，另一侧大部分或次全切除，30 ％的病人可出现术后复发和肾上腺皮质功能低下，与皮质醇增多症的残余症状相混，表现为混杂症候群，治疗较困难。肾上腺手术无论采取哪种方式，术后均应辅以放射治疗，以防止复发或Nel50n 综合征的发生。在实行手术前，对病情较重，如有心衰、严重骨质疏松、低血钾、糖尿病等应先给予对症治疗以改善并发症。2 ）放射治疗：适应证有：① 病情较轻，进展缓慢的病人；② 有严重并发症不适合手术者；③ 垂体手术复发者；④ 双侧肾上腺切除术后，为防止Nel50n 综合征发生者。放疗方法：① 深部X 线或印钻或直线加速器垂体照射，113 的轻症病人有效，儿童患者有效率高；② 重粒子或质子线照射垂体，对垂体瘤更有效，缓解率可达印％。10 ％的病人放射后出现颅神经麻痹或垂体功能减退；③ 放射性核素内照射垂体：包括卯忆释放日射线；1 兜金释放Y 射线，可引起垂体功能低下以及局限性蝶鞍放射性坏死。放射治疗危险性少，但缓解率低，且有复发。放射治疗后垂体瘫瘫形成，引起以后垂体手术困难较大。有报道认为放疗同时加双氯苯二氮乙烷有协同作用，可缩短缓解出现的时间，提高缓解率。一般在放疗后3 一18 个月，病情逐渐缓解，症状体征减轻以至消失。如数月后病情无改善可再观察1 一2 年后重新照射或手术。3 ）药物治疗：一般仅作辅助治疗，如与放射治疗联合应用，能提高缓解率。或对严重库欣病做手术前准备。如果单用药物治疗，不仅疗效差，且停药后很快复发。① 影响神经递质的药物：血清素拮抗剂、赛庚吮；多巴胺促效剂，澳隐亭均能降低ACM 。② 肾上腺皮质激素合成酶抑制剂：双氯苯二氯乙烷：可破坏肾上腺皮质，减少皮质激素的合成。美替拉酮：可抑制肾上腺皮质n 一日经化酶，从而抑制皮质醇的生物合成，血中皮质醇含量下降。但因形成大量11 一脱氧皮质醇等中间产物，尿中17 经、17 酮排出量显著升高，观察疗效应以血液中皮质醇为指标。氨鲁米特：能抑制胆固醇转变为孕烯酮，阻止皮质激素的合成。酮康哩：可使类固醇产生量减少。( 2 ）肾上腺皮质肿瘤的治疗l ）腺瘤：多为单个腺瘤，可行单侧肾上腺手术。但少部分病人为双侧腺瘤或多发性小腺瘤，必须行双侧手术。术后为了促进萎缩的肾上腺尽早恢复功能，除给激素替代治疗外，同时还应给予ACTH 每天80U 肌肉注射，两周后逐渐减量，每隔数天减少10U 。大多数病人术后半年到一年肾上腺逐渐恢复功能。少数病人萎缩的肾上腺功能恢复较慢，则需较长期应用皮质激素替代治疗。2 ）腺癌：争取早期手术治疗，未能行根治手术或有转移者可用药物治疗。以减少肾上腺皮质激素的产生量。首选双氯苯二氯乙烷，可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死。首次剂量是每天2 一6g ，分3 一4 次口服，大部分病人尿17 一经、17 一酮类固醇排量下降。如疗效不明显，可加大剂量至每日8 一1 09 ，病情好转后可逐渐减量至维持量，每日39 。分三次口服，可使癌肿块或转移灶缩小，癌肿病人症状暂时缓解，寿命延长。为避免用药所致的肾上腺皮质功能减退，可适当补充糖皮质激素。美替拉酮：抑制肾上腺皮质激素的合成，每日剂量2 一69 ，分3 一4 次口服。氨鲁米特：每日0 . 75 一1 . 09 ，分3 一4 次口服。( 3 ）异位ACTH 综合征的治疗应及早发现原发肿瘤，尽早手术切除。但往往由于确诊时已有转移而不能进行手术，仅可采用放疗及化疗。化疗可用肾上腺皮质激素合成抑制剂。( 4 ）皮质醇增多症病人肾上腺手术前后的处理皮质醇增多症病人在进行肾上腺皮质肿瘤或肾上腺皮质增生手术前后需做准备，以防一旦切除分泌大量皮质醇的腺瘤或增生的皮质后，血中皮质醇锐减，有发生急性肾上腺功能不全的危险。可于术前12 小时及2 小时各肌注醋酸可的松l00mg （每侧臀部50mg ) ，术中静滴氢化可的松100 一200mg ，切除肿瘤或增生皮质前缓慢滴注，切除后快速滴注，手术日共静滴2oo 一300mg ，同时肌注醋酸可的松50mg , 每6 小时一次；术后第二三日，醋酸可的松改为50mg ，每8 小时一次肌注，术后第四五天减为每12 小时一次肌注。以后改为口维皮质醇，逐渐减量至维持量。剂量和疗程应根据皮质醇增多症的病因、术后临床状况及肾上腺皮质功能检查而定。