脑卒中上肢运动功能障碍强制性运动疗法

【关键词】 脑卒 运动功能 强制 运动疗法

脑卒中在神经病学中是常见的多发病之一，致残率极高。运动疗法在脑卒中早期康复中的作用已得到普遍认可，现在国际上运用的有bobath技术、carr-shepherd技术、brunnstrom技术、rood技术、kabort-knott-ross技术及pnf疗法等，但在促进瘫痪肢体运动或功能恢复方面很难说明哪种方法更有效［1，2］。传统观点认为，上肢功能恢复的最佳时间应在发病11周内，过了11周，上肢功能几乎不可能再恢复［3］。20世纪80年代开始，美国开始运用强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy，cimt）治疗慢性脑卒中患者的上肢运动功能障碍［4］。目前又用于脑卒中患者（发病6个月～1年后）的上肢康复［5］。

1 理论基础

1.1 功能依赖性皮质重组

神经的可塑性和行为的交互作用是cimt的基础理论之一，近年来的研究表明，实际运动技巧的获得或运动学习，是引起基本运动皮质代表区重组的先决条件。最早gless等在经饲食训练的猴头颅运动区开窗，手术切除皮质中拇指屈曲的部位，使之拇指不能屈曲，抓食能力丧失，经10余日训练后，猴抓食能力恢复到正常时的90%。之后，再开颅切除周围更广泛区域，拇指的屈伸能力再次完全丧失。由此研究得出结论，损伤部位的近旁皮层出现了功能重组，提示了脑运动皮层功能重组的事实。目前，正电子发射断层扫描、磁共振波谱分析和功能性核磁共振的出现，使大脑和脊髓的可塑性和功能重组得到了客观的证据，证明了神经元的内在发育特性和内部微环境是主要内因（突触的可塑性、轴突的发芽和树突量的增加等），而外部环境中丰富的中枢神经刺激和药物是主要的外因［6］。traversa和liepert［7-9］等应用局部经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation, tms）探讨慢性脑卒中患者在强制性治疗后脑的可塑性改变。结果提示治疗后手部皮质运动区的兴奋性升高，在患侧半球可见明显的兴奋区重心转移，可能出现手部皮质运动代表区临近中枢的再募集。

以上研究都证明了cimt在脑功能依赖性皮质重组中具有举足轻重的作用。

1.2 习得性废用

1980年taub通过总结当时的研究，首先提出了习得性废用的概念。单侧去神经支配肢体的习得性废用是一种包括条件性运动抑制的学习现象。使用外科手段在脊髓水平去除了前肢的感觉后，试图立刻使用去神经支配的肢体，但做不到，持续的努力试图使用去神经支配肢体经常会导致疼痛和相反的结果，这些恶果成为一种惩罚并导致功能的抑制，这反应的趋势持续，结果猴子在手术后几个月里，变得有能力使用肢体但从不学习使用［10］。实验证明，此现象的发生其实是一种运动压抑现象。大脑或脊髓的损伤会造成一种休克样现象对脊髓进行传入神经阻滞手术可使其兴奋性、反应性降低： 运动神经元的阈值明显升高，运动也就不能发动。对于猴子来说，脊髓休克的时间是2～6个月［11］，猴子在开始时会尝试使用受损的肢体， 但是却常常会让猴子有种种不好的体验 ，与此同时，猴子渐渐在实验室环境中适应了3个肢体的活动，而后逐渐加强，巩固了这种行为模式，这种反射不断加强，术后几个月，猴子已经学会很好的使用3个肢体活动了，同时也学会不再使用受损的肢体，这样就造成了习得性废用。

2 实际应用

2.1 入选标准

wo1f在80年代初进行灵长类动物去神经后实验研究并开始了临床病例的研究，进行了实验来检验限制健侧的强制性使用治疗方法同样适用于人类的假说。虽然cimt为改善偏瘫患者的患肢运动功能提供了一种有效的方法，但并不是每个患者都能从这种治疗中获益。目前，强制性治疗的入选标准尚无统一的规定。但介入的基本标准包括：穿戴强制性装置后要有足够的平衡和安全能力；手腕能主动背伸至少20度；除拇指外，至少有其他两指背伸10度。这个标准是由wolf和binder-macleod通过肌电生物反馈研究得出的。但按照这个标准，估计只有20%～25%的脑卒中患者其上肢功能符合介入要求。有文献报道［12］，上肢功能重度障碍的患者也可以实施，入选cimt最低标准是腕背伸10度，拇指外展10度，而且至少有其他两指背伸10度。这样大约75%的慢性脑卒中伴有单侧运动缺损的患者符合此标准。当然，实施强制性治疗，除患者本人要具备一定的理解力、平衡能力和良好的认知能力外，还必须具有较高的康复欲望、上肢各关节能产生运动和可靠的家庭支持等条件。

2.2 治疗方案

强制性治疗的治疗方案主要包括三个方面：(1)限制健肢的使用；(2)集中、重复、强化训练患肢；(3)把训练内容转移到日常生活中去。其中集中、强化训练患肢是主要的治疗因素。使用休息位手夹板或塞有填充料的手套限制健手的使用，同时使用吊带限制健侧上肢的活动。强制用手夹板或手套应在患者90％的清醒时间状态下使用，仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才解除强制，每天强化训练患肢6 h，每周5天，连续2周时间。强制用手夹板或手套一般用易开启的尼龙搭扣固定，以便让患者本人在紧急情况下(如摔倒后)能自行解除，对患者的安全问题给予特别的关注。2004年，page［13］等人对cimt进行改良，每天进行5小时的cimt，每周3次，共5周，除此以外，还对患侧肢体进行系统而有目的的运动，每 3次，为期10周，取得了良好的疗效。

2.3 治疗效果

实验证据表明，强制性使用运动疗法和使用-依赖性皮层功能重组的相关性经过多种实验已经肯定。条件反射和运动训练是恢复灵长类单侧去神经支配后肢体功能的一个手段，taub等在实验中发现限制猴子健侧上肢使用可以诱导使用患侧上肢的活动。liepert［8］等在6名慢性偏瘫患者强制性使用运动疗法前后使用局部经颅磁刺激(tms)测量大脑皮层的上肢运动区的面积，证明经过在家中2周的强化性使用治疗，患者上肢的使用能力有很大的提高，同时，经颅磁刺激所诱发出的控制手指肌肉脑电图的皮层区域也有很大的增加，效果和脑功能的改变可以持续6个月。在国内，赵军等［14］将36例偏瘫患者随机分成治疗组及对照组。治疗组患者每天强化训练患侧上肢5小时，每周训练5 天，连续训练3周，同时采用休息位手夹板和吊带限制健侧手的使用，每天8 小时。对照组采用传统物理治疗和作业治疗等方法，每天训练患肢5小时，每周训练5天，治疗期间不限制健侧手的使用。采用运动活动记录表(mal)、wolf运动功能实验(wmft)和barthel指数作为疗效评测工具，分别于治疗前、治疗后即刻、治疗后1个月和3个月时进行疗效评估。得出结论，cimt能显著提高亚急性偏瘫患者的上肢运动功能，其疗效明显优于传统康复治疗。朱鸿雁［15］对28例脑卒中恢复期患者的治疗也得出相同结论，随访1个月未出现患肢功能倒退。陈江［16］等也发现cimt疗效优于传统治疗。同时，也有研究发现cimt还可提高上肢灵活性和日常生活能力［17］。

3 目前的问题和未来的研究方向

显然，强制性治疗在恢复患者运动功能方面有着较大的潜力，在治疗慢性脑卒中上肢运动功能障碍方面，取得了显著的成果,有着广阔的应用前景。但有学者指出［18］，脑卒中患者在医院康复所表现的功能与在家有很大的不同，在家庭环境中，大约25%～45% 的病人日常生活活动表现比在接受治疗时较差，而且，在下一个疗程开始时，有不同程度功能的退步，这也是cimt要面临的问题。作为一种新的治疗方法，强制性运动疗法还不能解决脑卒中后运动功能障碍的所有问题，此外，强制性运动介入的最佳时间、训练的时程、强度以及习得性废用的判断等问题都值得进一步研究。