四逆散加味治疗左胸痛验案 中国中医药报

四逆散加味治疗左胸痛验案

陈海生 陈壮忠 广州中医药大学第一临床医学院

《伤寒论》曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散由柴胡、枳实、炙甘草、芍药组成，原为“阳郁四逆”证而设，后世医家多用作疏肝解郁之通剂，常用于肝胆气郁或肝脾不和所致的胁脘疼痛等。现代常用本方加减治疗肋间神经痛、急性乳腺炎、胃溃疡等证属肝脾或者胆胃不和者。

汪昂《医方集解》云本方“用枳实泄结热，甘草调逆气，柴胡散阳邪，芍药收原阴，用辛苦酸寒之药以和解之，则阳气敷布于四末矣，此少阳之用柴胡意同。有兼证者，视加法为治。”故本方还可宣通阳气、开郁散结。笔者曾应用本方加味治疗外伤瘀滞导致阳气不宣之胸痛证，取得比较理想的疗效。现简介如下：

患者，男，22岁，自述于7、8年前因左手用力不当，导致左胸心区部位疼痛难忍，经诊疗后基本痊愈。２个多月前，原受伤部位又突感疼痛，并影响睡眠及其它活动。诊时左胸部外观无异常，无压痛，但转身、弯腰、左手旋转等动作时有牵扯刺痛感，痛处固定。纳可，食后微腹胀，大便稍硬，小便偏多，舌苔微腻，脉弦。余谓此属气滞血瘀，阳气失宣，拟以四逆散加味投之。处方：柴胡10g，枳壳10g，赤芍10g，白芍10g，红花6g，桃仁6g，桂枝6g，木瓜15g，炙甘草6g，水煎服，每日1剂分2次服，每次加服田七粉2g。服3剂后做各种运动已无明显疼痛，仅稍感不适，其它症状也基本消失。药已对症，效不更方，原方再进3剂而获痊愈。

病人由于用力不当，损伤经络，瘀血内停，不通则痛。证属气滞血瘀，阳气内郁，经脉失养。治以行气散瘀、宣畅郁阳、舒经活络。方中四逆散功善透达郁阳，疏畅气机，使阳气透达以助气行，气机调畅则瘀血难留。但考虑到方中枳实破气力强，恐其伤气而致脾气益虚，改用枳壳利气宽胸，兼能消胀除痞并治腹胀。红花、桃仁活血祛瘀，为治跌打损伤、瘀阻疼痛之常品。其中红花止痛以治标，桃仁润肠通便还可治兼症。木瓜味酸能舒筋活络，柔筋缓急，为治筋脉拘急之要药，且能除湿和胃以顾兼症。田七粉活血化瘀止痛，为伤科要药。桂枝通阳化气而通脉以助血行，配甘草能温通心阳，心阳充沛，鼓动有力则气血流畅。方中赤芍、白芍同用，其中赤芍能祛瘀止痛，白芍养血柔肝，配炙甘草则能缓急止痛。柴胡轻清升散，升举阳气，兼作引经药以引药上行。

全方紧紧围绕着气滞血瘀这个主病机进行配伍，通阳与行气药并用，使气血推动有源；活血与养血药相配，则化瘀而不伤正。选药时也充分考虑了病人的兼症，力图达到标本兼顾，并治它症的效果。

文摘卡片

肉桂化生汤治疗痛经

宁夏固原师范专科学校医疗系的殷振海近几年来采用自拟中药复方肉桂化生汤治疗中、重度痛经，疗效显著。《江苏中医药》2005年第26卷第2期中对此作了报道。

将该病患者129例随机分成治疗组81例和对照组48例。治疗组采用肉桂化生汤进行治疗，其方由肉桂、当归、川芎、桃仁、炮姜、延胡索、香附、丹参所组成，每次服160ml，每天3次。对照组采用常规激素治疗，并服用延胡索止痛片，每天3次，每次5片。2组均从经前10天开始服药，连续服药3个月经周期，服药期间忌食生冷，避免受凉。3个月经周期为1个疗程。经1个疗程后，治疗组痊愈62例，好转11例，总有效率为90.12%；对照组痊愈9例，好转21例，总有效率为62.50%。治疗组总有效率高于对照组，有极显著性差异，P ＜0.01。服药后对2组疼痛状况的观察，在第一周期内差异不大，但在第二和第三周期内，疼痛明显减轻者治疗组与对照组分别为36∶11和68∶12；疼痛减轻者分别为33∶18和7∶18；治疗组服药周期长则疼痛分值减少程度大，对照组疼痛程度与服药周期无明显差异。

痛经的发生是由于经期前后，冲任的气血急骤变化，加之起居失调，寒暖失宜，使冲任、胞宫血行不畅，“不通则痛”；或冲任、胞宫失于濡养，“不荣则痛”。据此，殷振海在肉桂化生汤中应用大剂量肉桂温经通脉，散寒止痛为主药，配合生化汤的活血化瘀、祛瘀生新；再辅以延胡索、香附、丹参行气活血，终收活血养血、温经止痛之功。

紫草烫伤膏治疗烧烫伤

《湖北中医杂志》2005年第3期报道了湖北省荆门市石化医院刘峥嵘医生撰文介绍了该院制剂紫草烫伤膏的制备及临床应用的治疗观察。

药物制备：紫草、白芷、忍冬藤、黄蜡各320g，冰片16g，麻油1000g。将冰片研为细粉，紫草、白芷、忍冬藤分别切碎备用。取麻油加热，将白芷、忍冬藤入锅炸至白芷变黄色，去渣，再加入紫草，用微火炸枯至油呈紫红色时，捞除残渣，滤过，油液备用。制膏时，取黄蜡加入上述药油内熔化，倾入容器中，待温度降至40～50℃时，对入冰片细粉，搅匀至冷凝状即得。本品为紫红色软膏，具有特殊的油腻气味和冰片香气。功效：清热、消炎、止痛，用于治疗Ⅱ度烧烫伤。外用，涂敷于患处，每日2～3次。

疗效观察：观察组接受紫草烫伤膏治疗，Ⅱ度烧烫伤小儿30例，其中男19例，女11例，年龄最小者12个月，最大者60个月。立即清洗烧创面后，涂紫草烫伤膏，每日2次，疗程为14天；对照组暴露法治疗30例，其中男20例，女10例。立即清洗烧创面后，涂以络合碘，使创面暴露于干燥通风处，疗程为14天。

结果显示：两组患儿均未合并感染，均在14天内痊愈，观察组治疗时间最短者7天，最长者13天，平均9.60±1.67天；对照组治疗时间最短者8天，最长者14天，平均10.63±1.84天。两组比较有显著性差异（P 0.05）。

刘峥嵘医生指出：小儿烫伤多由意外伤害引起。浅Ⅱ度烧烫病发部位在真皮浅层，以皮肤温度高、水泡大、创面潮湿、发红、水肿、疼痛明显为特征。紫草烫伤膏方中，紫草味苦性寒，清热解毒、凉血活血，对金黄色葡萄菌、绿脓杆菌、皮肤真菌有抑制作用。白芷辛温，内含挥发油，能解毒止痛、消肿排毒；忍冬藤味甘性寒，可以清热解毒、活血通络；冰片辛苦微寒，气味香脓，有清热止痛、散郁火、去恶生新之功。香油润燥解毒，黄蜡收敛、生肌、止痛，起保护、软化皮肤作用。(本栏目由中国中医研究院信息所供稿)

控制糖尿病血糖的“点”、“线”、“面”

董飞侠

糖尿病是一种慢性全身内分泌代谢疾病。由于体内胰岛素的相对或绝对不足，形成持续性的高血糖，导致一些组织器官代谢异常，继而引起它们的功能障碍及形态改变，最容易受到危害的是视网膜、肾脏、血管及神经系统等。临床研究表明,糖尿病或即使仅有轻度糖代谢异常而尚不足以诊断为糖尿病时，已开始对动脉硬化的形成起作用。基于糖尿病的糖、脂防、蛋白质代谢紊乱，导致动脉粥样硬化，并伴有血流动力学改变、纤溶系统及血小板功能异常，血管内皮功能紊乱、激素调节失常等，是糖尿病并发症演变的病理基础。可见糖尿病控制好血糖非常重要。

控制血糖的点：糖尿病患者习惯于测量空腹血糖及餐后血糖，这种测量血糖的方法能代表一个时间点，对用药具有指导意义。

控制血糖的线：测量空腹血糖及餐后血糖，不能全面反映血糖的变化，因为血糖不稳定引起的氧化应激反应是导致心、脑、肾以及大血管、微血管、神经等组织或者脏器的损害的共同土壤，是导致胰岛素抵抗的共同土壤。所以，控制血糖不但要注意到时间点的血糖变化，更要重视血糖波动的动态变化。为了更好的控制血糖，所以观察血糖在一天内的波动变化非常重要。在临床上一般以测量血糖谱来观测血糖的动态变化，从而确定合理的治疗方案，起到全面控制血糖的作用。

控制血糖的面：要使血糖长期达标，就必须观察血糖在一段时间的变化，来评估治疗方案是否合理有效。在临床上一般以测量糖基化血红蛋白为判断依据。糖基化血红蛋白反应长期的血糖平均控制情况，可以全面反映空腹血糖及餐后血糖的控制情况，也能间接反映氧化应激对实质脏器的损害情况，所以说糖尿病患者观察与控制糖化血红蛋白，能使患者全面控制血糖，长期达标，从而提高胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，进一步减少或者延缓并发症的出现，所以非常有意义。

公众应重视抑郁症的防治

于丽珊 本报记者

抑郁症是一类严重危害人类身心健康的常见精神疾病，主要表现为情绪的持久低落，兴趣的丧失，思维迟钝，意志行为减少，严重者伴有自杀观念和行为，部分抑郁症患者会出现幻觉和妄想。“当一个人在一定环境因素影响或无任何原因地出现以上症状，持续2周以上不能自发缓解，影响到个人的社会功能如工作能力和学习能力，就应当考虑他得了抑郁症。”北京大学精神卫生研究所周东丰教授向记者介绍说。

发病率很高的抑郁症

据了解，当前世界十大疾病中，抑郁症名列第5位，其患病率已经超过了人们认为很常见的咽颊炎和冠心病。预计到2020年将跃升到第二位，约13%～20%的人一生中曾有过一次抑郁体验。根据世界卫生组织提供的数据，在全世界范围内，有三亿四千万抑郁症患者，每年有一千万到两千万人有自杀企图。国内研究资料显示，抑郁症患者自杀行为的发生率为28.5%～63.7%，而有自杀行为者中大约70%患有抑郁症。

周东丰担心地说，女性的抑郁症发病率为男性的2倍，青春期、绝经期、产后都是妇女抑郁症的高危时期。儿童期不良的成长环境，心理社会环境，特别是不愉快的生活事件或长期心理冲突对发病都有一定的影响，各种躯体疾病也容易伴发抑郁症状。抑郁症造成的经济损失相当巨大，给家庭也造成沉重的经济和精神心理负担。在世界前十种致残或使人失去劳动能力的主要疾病中五种是精神疾病，其中抑郁症名列第一。重症抑郁可高度致残，即便是单纯的抑郁症状导致的残废也比高血压、糖尿病等疾病严重。

易被忽视的抑郁症

抑郁症是高患病率、高致残率的疾病，我们对此要有充分的认识。1993年世界卫生组织在15个国家或地区调查发现到综合医院内科就诊病人平均被识别率为55.6%，上海的识别率仅为21%，能够得到治疗的仅为10%。而得了抑郁症能够主动就诊或在家人、朋友同事帮助就诊的患者更少。这说明公众和医务人员对抑郁症的认识普遍不足。抑郁症患者就诊率低的原因是社会上广泛存在对精神疾病的歧视以及病人的自卑感。人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果，片面地以为解决了现实问题，抑郁症就自然消失了，无需寻医问药；又由于抑郁症常常合并各种身体上的不适感，被怀疑得了各种躯体疾病，作了多种实验检查，却没有发现什么异常，所以得不到适当的治疗。

抑郁症的常见症状有哪些呢？周东丰说，一是兴趣丧失、无愉快感；二是精力减退或疲乏感；三是精神运动性迟滞或激越；四是自我评价过低、自责，或有内疚感；五是联想困难或自觉思考能力下降；六是反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；七是睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；八是食欲降低或体重明显减轻；九是性欲减退。以上9项症状中存在4项即可作出诊断。

周东丰分析指出，抑郁症虽然病因尚不十分明确，但它是一种有明确生物学基础的疾病。目前研究提示它主要由体质因素和环境因素共同作用。家系研究、双生子、寄养子研究都提示个体的遗传素质对抑郁症的发生与有重要作用，其遗传方式可能是多基因遗传。抑郁症是可以治疗的疾病，但由于抑郁症患者可能存在素质上的缺陷，病程有反复发作和转为慢性迁延性的可能。早期发现，早期治疗可以防止中枢神经系统不可逆的损害，足量足疗程的治疗可以减少疾病复发。

积极治疗抑郁症

现在有的人把抑郁症比喻为心理感冒，周东丰认为，从抑郁症的高发病率和发生的不可预测性这个角度看，这种比喻还算贴切。不过从抑郁症的危害看，它比感冒严重得多，更需要人们加倍重视。抑郁症首次发作的自然病程大约为6～24个月，不经治疗即使缓解，复发的危险性也高达50%，两次发作病人的复发率达70%，三次发作的复发率达90%。长期追踪研究发现，抑郁症未经充分治疗病程呈慢性化倾向，长久不愈的抑郁症患者中枢神经系统发生不可逆的损害，认知功能出现明显的缺损，治疗更加困难，完全恢复的可能性更小，也就是造成了所谓的残疾。

周东丰呼吁公众重视抑郁症，因为绝大多数抑郁症病人是完全可以走出困境，重新享受正常人的生活。关键是大家要了解抑郁症的基本知识，病人和家人应消除自卑心理，主动求医，社会成员抛弃歧视态度，帮助和关怀抑郁症患者，医务人员更多地熟悉抑郁症的表现，让病人从开始就得到明确的诊断、及时治疗以及足剂量足疗程的抗抑郁治疗，使他们成为一个社会功能健全的人。

夏季再谈红斑狼疮的防治

丁素先 陆静 天津长征医院

提到红斑狼疮，很多人还不太了解。红斑狼疮的确切病因不明，多数人认为与遗传因素及免疫功能紊乱有关，有家族史的人群发病率明显升高，双胞胎中均可发病，且临床表现相似。此外，紫外线照射、寒冷刺激、细菌或病毒感染等因素，以及内分泌的变化都可使自身免疫功能紊乱而发生本病。

红斑狼疮是一种慢性反复发作的自身免疫性疾病，多见于青少年女性。现认为红斑狼疮系一病谱性疾病，局限性盘状和系统性红斑狼疮为其二极端类型，中间有亚急性皮肤型红斑狼疮和深部红斑狼疮等。目前多数学者认为它们之间有相互转化的可能。

盘状红斑狼疮损害主要限于皮肤，初起时为小片的红色斑疹，稍隆起，以后表面逐渐出现粘着性鳞屑，小心揭去鳞屑可见其下面带有刺状角质栓，而损害表面则显现扩张的毛囊口，日久皮损中央萎缩、凹陷，可见毛细血管扩张与色素沉着或色素减退斑。皮肤损害可发生于耳轮、前额、唇部、头部、手背及颈部等处，头皮损害可造成永久性脱发，自觉微痒，常在日晒或劳累后加剧，容易复发。本病一般无全身症状。

系统性红斑狼疮面部常出现蝶型或盘型红斑，鲜红或紫红，表面光滑或附有鳞屑，掌跖、指趾末端及甲周皮肤可出现水肿性红斑或多形性红斑样，有的还有冻疮样皮疹及毛细血管扩张性丘疹。同时可有局限性或弥漫性脱发、发热、关节疼痛乏力。肾脏损害可出现蛋白尿、管型及红细胞、白细胞。侵犯心脏可致心肌炎、心包炎、心力衰竭等。呼吸系统受累可表现为间质性肺炎和干性或渗出性胸膜炎。消化系统受累可有食欲不振，肝功能损害，白球蛋白比值倒置等。脑损害可出现抽搐及神经、精神症状。检查多种项目异常，如贫血，白细胞4000/立方毫米，血小板减少，血沉加快，狼疮细胞检查阳性，抗核抗体阳性，抗双链脱氧核糖核酸及抗可溶性核抗原抗体阳性，补体降低，免疫复合物增高。

在治疗方面，该病的治疗首先消除病人的顾虑，建立治疗信心，避免过度劳累，进行适当活动，注意营养，消除病灶，避免感冒及传染性疾病。还要注意防止日晒，慎用某些诱发性药物如肼苯达嗪、青霉素等。非必要的大手术不做为宜。

该病中医辨证可分为气血两燔、肝郁气滞、瘀血内阻、脾肾阳虚、阴阳俱虚五型，选用相应的中医治疗可加速病情缓解，急性阶段应用激素的同时加用中药可促进症状的缓解。在亚急性阶段长期应用激素后而症状不易缓解时加用中药效果颇佳。激素减量时加用中药可使加快激素的撤减速度。少数病人亦可单纯用中药治疗。

红斑狼疮虽好发于女性，但男性患者也屡见不鲜。因此，在紫外线强烈的环境下，不论男女均应做好防晒，尤其是长期在露天作业人员，如建筑工作者、体育工作者、职业司机等。此外，很多女同志只注意面部防晒，其实这远远不够。因为日晒引发疾病是一种全身反应，仅遮住面部并不解决问题，只有做好全身防护才能避免疾病发生。夏季，上午9时到下午3时是紫外线最强烈的时候，此时若无特殊情况不要外出，必须外出时一定要做好全身防护，戴上帽子。当然，提高自身免疫力、增强身体素质，是预防疾病发生的最佳方法。

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