痛风性关节炎

痛风性关节炎又称为尿酸性关节炎。根据不同临床表现， 可分为无症状期、急性关节炎期、间歇期和慢性关节炎期( 骨关节病期) 四个阶段。当出现关节功能受影响的时候一般已经处于急性或慢性关节炎期。它可发生于任何年龄， 但发病高峰年龄为40岁左右，男性多见。北京垂杨柳医院泌尿外科谷现恩

1 发生机理

1.1 急性关节炎的发生机制 尿酸钠在关节腔内形成微晶体沉淀，引起非特异性关节炎症，是个复杂过程，可能是多种因素综合作用的结果。

1.1.1 尿酸钠微晶体的形成 血液或滑囊液中，尿酸钠浓度达到饱和状态，即出现结晶沉淀。故急性痛风性关节炎发作，与高尿酸血症程度呈正相关。然而，许多高尿酸血症病人，终生无急性关节炎发作。有些病人是在高尿酸血症持续多年后，才有痛风发生。相反，少数急性痛风病人，血尿酸浓度却显著低于饱和状态。还有一部分病人，在降尿酸治疗后，诱发急性痛风，即所谓尿酸盐游走性发作。其机制可能与下述因素相关：①软骨和滑囊液中含有多种蛋白多糖。若蛋白多糖分子结构不完整，或经胰蛋白酶消化，则使尿酸盐溶解度降低，即抑制微结晶的形成的功能下降，则可能导致急性痛风发作。②人体内中心体温与人肢体远端及外周关节腔内温度之间，有一定梯度。如足趾、耳缘等温度明显低于中心体温。痛风病人典型的足部关节炎常在夜间发作，即可能与温度降低有关。痛风性关节炎发生的自行终止，亦可以温度解释。因为急性发作时局部温度升高，使尿酸钠溶解度明显升高，微晶体逐渐溶解吸收，故炎症逐渐消退。此外，机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，尿酸钠排泄增加，也可能是病人急性发作自行终止的另一原因。③结缔组织的机械性损伤是引起发作的促发因素。损伤促使关节腔滑囊表面尿酸盐结晶脱落，引致痛风发作。急性痛风常在露宿野外发作，并且常累及第一跖趾关节，与病人行走时，此关节承受体重的应力最大有关。

1.1.2 白细胞在发作过程中的作用 在尿酸钠微晶体导致急性关节炎发作中，多

形核白细胞起重要作用。实验表明，以抗白细胞血清或万古霉素造成动物白细胞减少后，则尿酸钠微晶体不能引起急性关节炎发作。当白细胞恢复正常后，多可导致炎症发作。

1.2 慢性关节炎的发生机制 急性痛风性关节炎反复发作可发展为多关节受累，并从急性期的关节局部肿胀发展为慢性期的局部骨质缺损、关节畸形。尿酸盐结晶沉积于关节附近的肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中，形成大小不一的痛风石，多见于跖趾、手指、肘部、耳轮等处。痛风石沉着处皮肤可破溃，形成瘘管，流出白色粉样尿酸盐结晶。在X线片上可看到受累关节的骨软骨缘有骨质缺损，骨关节间隙变宽。痛风石还可沉着于主动脉、主动脉瓣，引起相应的临床症状。

2 临床表现

痛风在首次关节炎发作后，经过数周以至更久的无症状间歇期，出现第二次发作。其后，多数病人急性发作逐渐频繁。若不及时治疗，就会出现关节和肾脏等组织和器官的慢性病变。

2.1 急性痛风性关节炎 多起病急骤，首次发作常始于凌晨，通常只累及外周个别关节，约50%病例第一跖趾关节为首发关节。在整个病程中，约90%以上病人均有第一跖趾关节受累。关节局部疼痛、皮色潮红，甚至发亮，有时可见静脉扩张和瘀斑，活动受限。局部症状迅速加重，数小时内可达高峰，以至病人辗转反侧，难以忍受。常常伴有全身不适，甚至寒颤，体温升高，高热者可达39℃以上，伴心动过速，肝脏肿大，明显多尿等症状。初次发作后，轻者在数小时或1～2日内自行缓解，重者持续数日或数周后消退。炎症消退后，局部皮肤呈暗红、偏微紫色，皮肤皱缩，伴有脱屑和轻度搔痒，以后逐渐恢复。

除跖趾关节外，四肢关节均可受累，但大多数为下肢关节，越是肢体远端关节受损，其症状也愈典型。关节受累的分布及其组成比，依次为第一跖趾、掌指、指间、踝、膝、腕，其他关节少见。

急性发作可能有下列诱因存在：①大量饮酒或进食富含嘌呤的食物；②劳累过度或关节劳损；③情绪激素或精神刺激；④受冷受潮；⑤手术或创伤；⑥药物

诱发如应用利尿剂；⑦肿瘤化疗或放射治疗等。

急性痛风性关节炎缓解后，常在1年内复发。复发频度个别差异较大，一般1年内复发占62%，1～2年16%，2～5年11%，10年4%，未复发7%。

2. 2 慢性痛风性关节炎 随着急性发作次数的增多和病程的演进，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重，受累关节逐渐增多，关节炎症也逐渐演变成为慢性，以致形成关节畸型。从最初发病至慢性关节炎形成平均为10年左右。也有少数病例，没有急性发作，呈潜行慢性病变。

由于尿酸盐在关节及其周围组织中沉积引起慢性炎症反应，受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性强直、僵硬，以致受累关节持续性疼痛，广泛破坏并有较大皮下结节形成，终致病变关节畸形而丧失功能。

虽然，慢性痛风性关节炎可侵犯各部关节，并使许多关节同时受累。但很少侵及脊柱关节和肋软骨，即使侵犯也症状轻微，有时表现为胸痛、腰背痛、肋间神经痛等。

2.3 痛风结节 又称痛风石，是尿酸钠沉积于组织所致。由于尿酸盐不易透过血脑屏障，故除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风结节，但以关节软骨及关节周围组织多见。

影响痛风结节发生率的原因有：①血清尿酸含量的高低；②病程长短；③治疗效果。

痛风结节的特征：①突出皮表呈淡黄色或白色圆形或椭圆形结节；②数目1～10余个不等；③大者如鸡蛋小者只有米粒大小；④质地硬韧或较柔软；⑤随体积增大，表皮变薄或损伤而破溃，可流出白色尿酸盐结晶。

体表痛风结节的好发部位是外耳，尤其以耳轮和对耳轮多见；其次为尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱；少数见于指、掌、脚、眼睑、鼻软骨、角膜或巩膜。

3 辅助检查

实验室检查是确诊痛风和观察病情演变不可缺少的方法，尤其是发现尿酸盐结晶，是提高痛风诊断质量的关键。

3.1 血、尿常规和血沉 急性发作期，外周血白细胞计数升高，中性白细胞相应升高。肾功能下降者，可有轻、中度贫血。血沉增快，但通常小于60mm/h。尿常规检查在病程早期一般无改变；累及肾脏者，可有蛋白尿、血尿、脓尿，偶见管型尿；并发肾结石者，可见明显血尿，亦可见酸性尿石排出。

3.2 血尿酸测定 急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素，则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。

3.3 尿尿酸含量测定 在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下，正常男性成人24h尿尿酸总量不超过3.54mmol (600mg/24h)。原发性痛风病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h。尿尿酸大于4.13mmol (700mg/24h)，提示尿酸产生过多，尤其是非肾源性继发性痛风，血尿酸升高，尿尿酸亦同时明显升高。

3.4 关节腔穿刺检查 急性痛风性关节炎发作时，肿胀关节腔内可有积液，以注射针抽取滑液检查，具有极其重要诊断意义。即使在无症状期，亦可在许多关节找到尿酸钠结晶。约95%以上急性痛风性关节炎滑液中可发现尿酸盐结晶。

3.5 痛风结节内容物检查 对于痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物，或从皮肤溃疡处采取白垩状粘稠物质涂片，可以查到特异性尿酸盐结晶。

3.6 X线检查 尿酸盐易于在小关节内及其附近沉积，引起慢性炎症反应和软骨、骨皮质破坏。X线检查可见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影，呈穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状，病变周边骨质密度正常或增生，界限清晰，有利于与其它关节病变鉴别。

4 诊断

4.1 国际诊断标准 关于痛风诊断国内尚无统一标准。一般多采用美国风湿病协会标准和美国Holmes标准(见高尿酸血症和痛风的诊疗策略)。

总之，急性痛风根据典型临床表现，实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性痛风性关节炎的诊断，需要认真进行鉴别，并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。

5 鉴别诊断

5.1 急性期的鉴别诊断 痛风是常见疾病，但急性痛风性关节炎常伴大量关节积液，急性发作期血浆尿酸水平基本正常，在临床上极易与其他关节炎混淆。

5.1.1 急性风湿性关节炎 急性痛风性关节炎多关节受累者为3～14%，且可见全身炎症表现如白细胞增多、发热、血沉增快，此与风湿性关节炎之临床表现相似，但痛风性关节炎起病急骤，且多为夜间骤发，数小时内达高峰，疼痛剧烈，甚至不能忍受被褥的覆盖，急性炎症消退后局部皮肤脱屑，而风湿性关节炎发病前常有上呼吸道感染史，关节症状为游走性对称性多关节炎，关节活动或加剧时疼痛剧烈，常有心脏，皮肤等关节外表现，血尿酸含量正常。

5.1.2 假性痛风 由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起，尤以A型急性性发作时，表现与痛风酷似。但有下述特点：①老年人多见；②病变主要侵犯膝、肩、髋等大关节；③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状，无骨质破坏改变；④血清尿酸含量往往正常；⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体；⑥秋水仙碱治疗效果较差。

5.1.3急性化脓性关节炎 急性痛风性关节炎单发大关节受累时与化脓性关节炎表现为受累关节红，肿，热，痛，发热，关节腔积液，血白细胞升高，血沉增快，关节穿刺液含大量白细胞，但化脓关节炎发病前常有败血症或关节局部感染病史，发病时寒高热等全身中毒症状明显，关节腔穿刺滑膜液混浊，稠厚脓血及滑膜液培养阳性。急性痛风性膝关节炎有其临床特点:以男性为主，约36%病人有痛风史；起病更急，发展快；关节疼痛更剧烈，被动活动剧痛加重；关节积液量更多，抽尽后再生成速度较快，穿刺液不粘稠；常有发热(38~40℃)，全身中毒症状较轻，秋水仙碱治疗有效，关节腔穿刺滑膜液查有尿酸钠结晶，细菌培养阴性。而急性化脓性关节炎主要为金黄色葡萄球菌所致，两者的鉴别要点为：①可发现原发感染或化脓病灶；②多发生于重大关节如髋、膝关节，并伴有高热、寒颤等症状；③关节腔穿刺液为脓性渗出液，涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌；④滑液中无尿酸盐结晶；⑤抗痛风药物治疗无效。

5.1.4 外伤性关节炎 ①有关节外伤史；②受累关节固定，无游走性；③滑液中

无尿酸盐结晶；④血清尿酸不高。

5.1.5 淋病性关节炎 急性发作侵犯跖趾关节与痛风相似，但有下述特点：①有冶游史或淋病表现；②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性，无尿酸结晶；③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效，可资鉴别。

5.1.6 丹毒 急性痛风性关节炎和丹毒均易累及下肢，其局部均呈红，肿，热，痛之急性炎症表现，炎症消退后皮肤均有脱屑，但丹毒为溶血性链球菌引起的皮肤及网状淋巴管的急性炎症，发病前常有局部皮肤粘膜的细小伤口或因足癣而感染，青霉素治疗有效，血尿酸正常，而急性痛风性关节炎虽发病前无皮肤感染史，常有饮酒及进较多肉类食物史，多有家族史，青霉素治疗无效，而秋水仙碱治疗有特效。

5.2 慢性期的鉴别诊断

5.2.1 慢性类风湿性关节炎 本病常呈慢性经过，约10%病例在关节附近有皮下结节，易与不典型痛风混淆。但本病：①指趾小关节常呈对称性梭形肿胀，与单侧不对称的痛风关节炎截然不同；②X线摄片显示关节面粗糙、关节间隙变窄，有时部分关节面融合，骨质普遍疏松，但无骨皮质缺损性改变；③活动期类风湿因子阳性，关节液无尿酸盐结晶查见。

5.2.2 类风湿性关节炎 痛风常侵犯小关节，反复发作则受累关节增多，变形或僵直，这与类风湿性关节炎不易区分。但痛风多见于男性，男女比例为20:1，最常见的首发部位为下肢关节，半数以上首发于第一跖趾关节，整个病程中约90%患者第一跖趾关节被累及，初发常累及单关节，有半夜起病或加剧之特点，而类风湿性关节炎多见于青年女性，首发部位为上肢近侧指间关节最常受累，晨间关节僵硬，且以多关节性，对称性和游走性疼痛为特点，而罕见于跖趾关节受累，类风湿因子常阳性，X线拍片常见关节间隙减小和骨质的侵蚀，严重者可见两骨间关节面融合，与痛风性骨质缺损有明显不同，血尿酸正常。

5.2.3 银屑病性关节炎 本病亦以男性多见，常非对称性地侵犯远端指趾关节，且50%病人血尿酸含量升高，故需与痛风鉴别。其要点为：①多数病人关节病变发生于银屑病之后；②病变多侵犯指趾关节远端，半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成畸形隆起；③X线像可见严重的关节破坏，关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状；④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。

5.2.4 结核变态反应性关节炎 由结核杆菌感染引起变态反应所致。①常先累及小关节，逐渐波及大关节，且有多发性、游走性特征；②病人体内有活动性结核病灶；③可有急性关节炎病史；也可仅表现为慢性关节痛，但从无关节强直畸形；④关节周围皮肤常有结节红斑；⑤X线摄片显示骨质疏松，无骨皮质缺损性改变；⑥滑液可见较多单核细胞，但无尿酸盐结晶；⑦结核菌素试验强阳性，抗痨治疗有效。

6 治疗措施