正中神经损伤

概述 正中神经(median nerve)以两根起自臂丛，其中一根起 自外侧束，另一根起 自内侧束，此神经由颈5～8及胸1神经纤维组成。在腕部较表浅，易被锐器伤及，火器伤、玻璃割伤、刀伤及机器伤较常见，尤以正中神经的分支手部指神经伤为多见。肱骨髁上骨折与月骨脱位，常合并正中神经伤，缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。此外，正中神经损伤可因腕部骨质增生、腕横韧带肥厚或旋前圆肌肥大，而产生慢性神经压迫症状。 诊断思路1．病史要点 正中神经在上肢各部位常见损伤为： (1)上臂部：常见损伤原因为止血带使用不当、浅的割伤、术中误伤、肱骨骨折、腋动脉或肱动脉的血管瘤等。 (2)肘部：常见损伤原因为肱骨骨折或肘关节后脱位，还有少数患者是由于局部血肿或纤维带挛缩压迫神经。 (3)前臂部：在该部神经位置较深，一般不易受伤，但当前臂部遭受刺伤或贯通伤时也会伤及神经，前臂骨折也易造成损伤。此外，旋前圆肌压迫或当前臂用力时可将神经压于纤维腱弓硬缘上导致神经损伤。 (4)腕部：这是正中神经最容易损伤的部位，常常由于切割伤、桡骨下端骨折及腕管综合征致伤。 (5)手部：手部刺伤和手术是导致掌部神经损伤的常见原因，此外在体力劳动者使用工具时，可因掌面反复受压导致神经损伤。 2．查体要点 (1)腕部正中神经损伤 1)运动：三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，因此，拇指不能对掌，不能向前与手掌平面形成90，不能用指腹接触其他指尖，大鱼际萎缩，拇指内收形成猿手畸形，拇短屈肌有时为异常的尺神经支配。 2)感觉：手部感觉丧失以正中神经伤影响为最大，伤后拇、示、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉，严重影响手的功能，持物易掉落，无实物感，并易受外伤及烫伤。 3)营养改变：手指皮肤、指甲有显著营养改变，指骨萎缩，指端变小变尖。 (2)肘部正中神经损伤 1)运动：除上述外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指、示指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，示指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。 2)感觉与营养改变：同腕部正中神经损伤(图7-11)。 正中神经伤后合并灼性神经痛较常见。

正中神经在肘上无分支，其损伤可分为高位损伤(肘上)和低位损伤(腕部)。

一、腕部损伤时所支配的鱼际肌和蚓状肌麻痹及所支配的手部感觉障碍，临床表现为拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失。

二、肘上损伤则所支配的前臂肌亦麻痹，除上述表现外，另有拇指和示、中指屈曲功能障碍。临床可以检查前臂旋转功能和桡侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌及拇展肌功能。对于屈指动作需作单独检查，只简单地观察病人能否握拳，很难判断有无正中神经损伤。因为环小指指深屈肌由尺神经支配，而指深屈肌之间又有腱性连接，因此，尺侧手指的屈曲运动可以带动中指及示指。

诊断标准 (1)多有明确外伤史。 (2)查体 1)畸形：由于神经营养等变化可发生如下畸形：

①示指变得尖细，指甲形如鸟嘴；

②患者不能正常握拳，即当令患者握拳时，其不能使拇指和示指完全覆盖于手掌上； 2)失用：相应肢体发生失用表现：

①内上髁肌肉测量时，可发现较对侧变细；

②大鱼际肌(特别是外侧部分)及拇对掌肌和外展拇短肌部分明显萎缩；

③受累指(示指)由于神经损伤后支配指腹的特殊神经末梢萎缩而导致受累指变尖、变细。 3)肌肉功能丧失和有关的假功能：正中神经损伤后，随意运动受累的性质、范围及严重程度依赖于未受累肌肉部分能继续完成的功能程度和由于异常支配而仍然保 留的功能状况。 4)感觉障碍：取决于受损神经管辖的皮肤感觉范围，神经损伤后可出现皮肤感觉消失、迟钝。正中神经损伤后一般包括桡侧三个半指和相邻的手掌区皮肤，正中神经损伤后另一个感觉障碍表现为灼性神经痛。 5)正中神经损伤后常有强烈的血管收缩和自主神经营养障碍，皮肤干燥、发绀、发冷，指甲起嵴而脆等。 (3)辅助检查：电生理检查发现异常，X线检查发现骨折都有助于正中神经损伤的诊断。诊断流程 诊断流程(图 7

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疗效判断标准 R．Birch功能评定标准 好：腕及指屈曲肌肌力4级，指定位，无过敏，出汗恢复。 良：腕及指屈曲肌肌力3级，有保护性感觉，无过敏，出汗少或无汗。 差：腕及指屈曲肌肌力小于等于2级，严重过敏，无感觉，无汗。