以骨关节症状为突出表现的布氏杆菌病六例

例1男，43岁，城镇居民，因腰骶痛1个月人院，伴夜间翻身困难、晨僵、腹股沟区疼痛、足跟痛，门诊以脊柱关节病收入院。查体脾肿大，腰椎活动受限。辅助检查：红细胞沉降率(ESR)38 mm／1 h，C反应蛋白（CRP)6．5mg／L，人类白细胞抗原(HLA)-B27阴性。骶髂关节磁共振成像(MRI)提示骶髂关节正常；扫描范围内腰5、骶1椎体内可见片状长T1、他信号影，脂肪抑制序列上呈高信号影。全身骨显像+局部CT：腰5、骶1骨质轻度破坏，椎间隙变窄，椎体前缘软组织形成。追问得知患者平素喜食涮羊肉，查布氏杆菌凝集试验(+)，滴度1：200，确诊布氏杆菌病，给予多西环素、左氧氟沙星及利福平治疗后病情好转出院，院外继续治疗。

例2男，45岁，居住城市，因间断发热4个月，加重伴腰背痛7 d入院，发病前曾食羊肉，体温最高达39℃，不伴结核中毒症状，查ESR 70mm／1 h，结核菌素试验(+++)，予正规抗结核治疗3个月无效。人院查ESR 64 mm／1 h，CRP75.90 mg／L，HL-B27阴性，布氏杆菌凝集试验(+)，滴度1：400，应用多西环素、左氧氟沙星等治疗腰背部疼痛略改善，体温降至正常，炎性指标下降，院外继续治疗。

例3男，61岁，居住城市，因腰骶痛3个月人院。疼痛呈放射性，反复发生，并出现行走困难，门诊行腰椎MRI检查提示腰5、骶1椎体异常信号累及间盘、椎旁、椎管内，以腰椎结核收入院。追问彳导知患者家中养羊，查布氏杆菌凝集试验(+)，滴度1：200，结核抗体阴性，HLA-B27阴性，骶髂关节MRI未见异常。予多西环素、左氧氟沙星、利福平等治疗后好转出院。

例4男，62岁，农民，因腰背痛、活动受限伴发热4个月入院，有放羊史，体温最高达39．5℃，当地医院考虑腰椎间盘突出症、感染，给予头孢类抗生素、激素等效果不佳。后查布氏杆菌凝集试验(+)，滴度t：200，腰椎MRI示：腰3、4椎体骨质破坏，考虑腰椎结核，腰椎布氏杆菌病可疑。予左氧氟沙星、利福平、多西环素、链霉素等治疗，热退，但腰背痛无明显改善，故人我院骨科，全身麻醉下行后路病灶清除椎间融合内固定术，术中取椎间隙内组织，为肉芽样组织，送检，病理证实存在布氏杆菌感染，未见结核杆菌，术后继续抗布病治疗，患者症状改善。

例5男，75岁，退休工人，现居农村，因间断腰背痛3个月，加重伴双髋区疼痛l周入院，多家三甲医院考虑恶性肿瘤骨转移，但原发灶不明。入院查体：体温38℃，消瘦体型，双侧髂前上棘压痛阳性，骨盆挤压痛阳性，胸6、7，腰4、5压痛阳性，脊柱活动明显受限。辅助检查：ESR 43 mm／1 h，CRP53.00mg／L，HLA-B27阴性，布氏杆菌凝集试验(+)，2次血培养可见马尔他布鲁菌，肿瘤标志物：阴性。后追问病史，患者无牛、羊、猪等直接及间接接触史。腰椎CT示：腰2~3、4~5椎体上下缘局灶性骨质破坏，腰5水平左侧腰大肌内侧低密度灶，脓肿可能。结合患者入院后反复出现午后高热、大汗，考虑布氏杆菌感染所致脊柱炎，应用多西环素、磺胺甲口恶唑、左氧氟沙星等治疗体温降至正常，腰背部疼痛略改善出院。院外继续上述治疗并带腰托辅助康复。

例6女，61岁，农民，因腰背痛2个月入院。呈烧灼痛，伴全身大关节游走性疼痛。追问得知患者家中养牛羊，查体胸11至骶1棘突压痛阳性。HLA-B27阴性，布氏杆菌凝集试验(+)，滴度1：400，应用多西环素、磺胺甲嗯唑、左氧氟沙星等治疗好转出院。

讨论

布氏杆菌病属自然疫源性人畜共患疾病，以往在我国牧区多见。近年来，本病的流行病学发生了变化，而且缺乏特异的临床症状和体征，只有通过实验室细菌培养及血清学检查才可确诊，临床上极易误诊或漏诊。本病的传染源主要是羊、牛、猪等。动物．人直接接触的传播途径最为广泛，经皮肤黏膜接触、呼吸道和消化道均可传染。随着社会和经济的发展，人们和牛羊猪等直接接触的机会逐渐减少。本组病例中仅有3例为直接接触羊或牛。另z例则为间接接触(涮羊肉)，如果问病史不细致，很容易忽视。该患者和人传染的可能性极小，但国外Wyatt嘲和Gur等报道人与人之间可通过性传播及母乳传播。

国内有学者亦报道过入与入之间可以传播。王勤英和窦永清研报道病菌污染环境后形成气溶胶，可以通过呼吸道进人人体发生感染。本研究中有1例患者既未从事放牧业、皮毛加工、屠宰业等工作，也未进食染菌乳制品及未煮熟的病畜肉类等，家中未饲养羊、牛、猪等牲畜，无猫狗等宠物，但其居住农区，有可能因吸入病菌污染环境后形成气溶胶而感染，亦不排除人与人之间传播的可能性。布氏杆菌病的发病机制是传染性物质进入血液循环系统，并储存在网状内皮组织系统，接着分布到全身器官，各系统均可受累，其临床表现复杂多变，为非组织特异性。本组6例患者均以骨关节症状为突出表现，关节疼痛均累及腰骶部，表现为腰背痛，伴脊柱僵硬，活动受限。

脊柱病变均累及2个或以上椎体，且多累及下腰部，其症状与脊柱关节病相似，极易误诊，但经仔细询问病史及流行病学，结合布氏杆菌凝集试验或细菌培养而确诊。同时通过HLA-B27检查和骶髂关节及腰椎影像学变化可进一步除外脊柱关节病。布氏杆菌病累及脊柱时，经过对症合理规范治疗，致残率低，可恢复正常劳动能力。本组6例患者5例药物治疗，1例手术治疗均预后良好。而脊柱关节病的治疗主要以非甾体抗炎药、免疫抑制剂以及生物制剂为主，但仍有部分患者疗效不好而致残致畸，导致劳动能力丧失。因此风湿科医生，遇到非炎性腰背痛患者，伴或不伴发热，应考虑布氏杆菌病的可能性，及时进行血清凝集试验和血培养，及时正确诊断，积极治疗，将大大提高本病的预后。