乙状结肠扭转护理

乙状结肠扭转（sigmoid volvulus )是乙状结肠以其系膜为轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻，甚至血运发生障碍。乙状结肠是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%~80%，其次为盲肠和横结肠。60岁以上的老年人是青年人发生率的20倍。

一、病因与病理

乙状结肠常发生扭转的解剖学基础：①肠管有较大的活动度；②肠系膜较长，但系膜根部较窄，对造成扭转起着支点的作用；③肠腔内常有粪便积存，由于重力作用，体位突然改变或强烈的肠蠕动可诱发扭转。扭转以逆时钟方向多见，扭转超过180 可造成扭转肠梗阻；超过360肠壁血运可能受到影响，扭转形成的肠梗阻为闭袢性肠梗阻，

二、临床表现

乙状结肠扭转的主要症状为腹痛和进行性腹胀，临床上分为亚急性（约80%)和急性（20%)两类。亚急性乙状结肠扭转多见于老年男性，常有慢性便秘史。部分病人曾有类似发作，并随排便排气而腹痛自行消失的病史。进行性腹胀。查体可见腹部明显膨隆，不对称，有时可触及有压痛的囊性肿块，无显著腹膜刺激症，主要为低位不完全或完全性肠梗阻表现。急性乙状结肠扭转多见于青年人，起病急骤，剧烈腹痛，呕吐出现早而频繁，腹胀反而较轻，主要为典型的绞窄性低位肠梗阻表现，查体可发现急性腹膜炎刺激症，腹胀不对称。

乙状结肠扭转辅助检查

对于男性老年病人，长期便秘或既往曾有类似腹痛史，低位肠梗阻表现，部分病人触及左中下腹囊性包块，应考虑乙状结肠扭转。腹部平片显示左中下腹充气的巨大乙状结肠肠袢，常可见两个处于不同平面的液气平面，左、右半结肠可有不同程度积气。钡剂灌肠见钡剂在直肠与乙状结肠交界处受阻，尖端成锥形或喙突状。患者有腹膜刺激症时常提示肠壁可能出现缺血坏死，应禁此项检查，以免引起肠壁破裂穿孔。电子结肠镜对疑为乙状结肠扭转者可明确诊断，并对肠扭转进行复位，而且可排除诱发乙状结肠扭转的肠道病变。急性乙状结肠扭转的临床表现常与其他严重急腹症混淆，术前不易区别，常需急诊手术探查。

乙状结肠扭转治疗

按肠道梗阻治疗原则进行处理，包括禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调等，同时应明确是否存在肠绞窄，以便采取不同措施对扭转的乙状结肠进行处理。在发病早期无绞窄性肠梗阻表现时，可使用非手术复位。湖北医科大学附属第一医院涂庭山（1998年）报道乙状结肠扭转124例，患者平均年龄72岁。分别采取乙状结肠镜插管、灌肠复位、乙状结肠内镜插管、灌肠复位等非手术疗法成功治疗66例，成功率达53%。

非手术复位方法有以下几种：温盐水低压灌肠法：该方法对肠套叠的复位成功率较高，但对乙状结肠扭转只有5%~10%复位成功率。将37。C的生理盐水与肥皂水混合均匀，灌进直肠和乙状结肠。水进入乙状结肠促使扭转复位，但压力不可过高，以免扭转肠管发生破裂。灌肠水不能进入乙状结肠时，复位不能成功。若400~500ml盐水无法灌进结直肠内，即说明乙状结肠可能存在梗阻。由于该方法操作简便，兼有诊断意义，临床上对病情较轻、无休克、扭转肠管无绞窄、坏死的情况下可作为试验性方法使用。②乙状结肠插管法：取左侧卧位，将乙状结肠镜伸入直肠上方，可看到扭转部位多距肛门缘15~25cm。如扭转部位的肠黏膜完好，可将直径7mm，长40~60cm的涂有润滑剂肛管，经乙状结肠镜插人直肠，缓慢旋转管端，使之通过扭转处，插入扭转肠袢内。当排出大量气体和稀粪时，表示已经解除肠梗阻，扭转可自行复位。肛管留置于乙状结肠内2~3天，每天肛管冲洗，以免短期内再发生扭转。该方法复位率可达80%~90%。③电子结肠镜，将镜头插入扭转上方的肠袢内，以盐水冲洗，吸出气体和粪便，使扭转复位，并可检查扭转上下方的肠壁情况。如黏膜 完好可在乙状结肠内放置肛管，固定于肛门周围。此法盲目性小，比较安全，成功率也很高。

无论是乙状结肠插管法或电子肠镜复位，都应在进人直乙结肠后注意肠黏膜颜色变化，若黏膜颜色蓝黑、高度淤血水肿甚至溃疡糜烂则提示已有肠坏死，应迅速撤镜改行手术治疗。

乙状结肠扭转手术

由于乙状结肠扭转属闭袢性肠梗阻，且一旦出绞窄性乙状结肠扭转则死亡率可达50%~70%;另一方面，非手术复位后的复发率可高达55% -90%,多数学者主张对乙状结肠扭转采取手术治疗。手术适应证：①急性乙状结肠扭转有肠坏死及腹膜炎征象；②肠腔内出现血性肠内容物；③反复发作的乙状结肠扭转;④经非手术复位失败。

扭转复位加单纯的侧腹膜固定或系膜折叠等并不能降低术后复发率，目前已很少采用。病人一般情况尚好，术中可用大量生理盐水加抗菌药物灌洗全结肠，然后行乙状结肠切除并一期吻合，临床上已证实为一行之有效的方法，可免除造瘘之苦。如术中见有肠坏死，或积粪较多，污染严重，病人一般情况较差，可行坏死肠段切除双腔造瘘术较为安全；若坏死肠段远端的直肠无法拉出造瘘，则Hartmami手术。对复位后患者，由于复发的概率高，若能耐受手术，应在复位后1~2周择期开腹或腹腔镜下乙状结肠切除术。