食管穿孔的手术治疗

食管穿孔的手术治疗的准则是清除一切炎症和坏死的组织。根据不一样的部位，用适当的方法确切闭合穿孔；矫正并除去食管穿孔远侧阻塞。当损伤发生在食管阻塞的近段或在阻塞的部位，或当判断过晚(一般24h)，直接修补损伤的食管则是禁忌的。而防预继续污染纵隔及乳房膜腔和维持营养则是非常重要的。

(1)引流：不论采用哪种治疗方法，有作用的引流者是必不可少的，特殊在广泛炎症和全身状况不佳时，必要时应在CT引导下置入引流管。这种方法在颈部穿孔和乳房部穿孔病人都有作用。另外，如果对一期修补有怀疑时，或用于加固的组织不可靠时，也可在局部加用引流。有作用的引流使肺初期膨张，也使修复胜利的机会加大。大的乳房段食管穿孔。有人也自食管穿孔处放入一个6～10cm长的T形引流管，围绕T管闭合穿孔，使之产生一个可控的食管皮肤瘘作持续负压吸引，3周后产生窦道再拔除T管。这种方法用于裂口行乳房膜外纵隔引流。

(2)一期缝合：一期缝合不论是否用四面的组织加固均是外科手术治疗食管常用的方法。在初期判断的病人，当有手术适应证时，应行急诊手术，缝合修补穿孔的食管，要达到一期严密缝合，术中应进一步切开肌层，充足暴露粘膜层的损伤，彻底清除无活力的组织，在良性传播疾病变大大部分病例粘膜正常，手术时应将穿孔缘修剪成新鲜创缘，大的穿孔应探察纵隔，仔细找到穿孔的边沿，用2-0的可吸收缝线，如vicryl，也能够用不吸收的细线，中断缝合修补穿孔的食管，伴随局部引流。分层闭合粘膜和肌层是手术修复胜利的关键。没有适当的暴露和严密的缝合是术后发生瘘的主要理由，如果损伤时间较长组织产生水肿时，能够仅闭合粘膜层，并伴随彻底冲洗和清除污染的组织。用较大口径的闭式引流，7～10d后行食管造影，如没有造影剂外溢，则可恢复经口进食。食管穿孔时间大于24h或局部污染、炎症反响重症、组织有坏死时，应只做局部引流，不修补穿孔。一期闭合最好是在健康的食管组织，当有远端阻塞时，单一一期闭合是无效的，必需伴随解决阻塞，才干达到胜利的修复。

(3)加固缝合：由于一期缝合食管损伤有裂开和瘘的可能性，特殊是当病人从穿孔到治疗时已隔了几个小时，因此有必要采用加固缝合的方法闭合食管穿孔。在乳房部有很多组织可用于这种；加固缝合，特殊是用食管四面有炎性反响增厚的乳房膜。另外可利用的组织还有网膜、肺肌瓣不易坏死，有一定的张力，弹性较好，再生能力强。取全层12cm长，5～7cm宽，基底位于食管处，向上翻起，用于食管下段的修复。缺损的膈肌瓣时，其基底部在内侧、椎旁沟处，并要有足够的长度，用于包绕食管的修复，不论用哪一种组织修复加固，这种组织最好是用在修复和食管壁之中，而不是简单盖住于修复之上。

(4)伴随处置食管疾病：穿孔发生在狭窄或肿瘤的上段，穿孔远璺有阻塞，这种穿孔几乎不能自行愈合。在病人的状况能够接受手术、病变的食管又能够切除的状况下，最好的处置方法是手术切除病变的食管。食管切除后，采用一期还是二期消化道再建，须根据污染的状况和病人的状况决定。Matthews等建议，一旦决定做食管切除，应做颈部吻合，由于颈部吻合易于操纵。当病变或肿瘤不能切除时，在大大部分病例食管穿孔将是致死的并发症。如伴随存在贲门失弛缓症，或重症的返流性食管炎时争取尽可能伴随解决。

(5)食管外置：食管外置或旷置的手术近年来已很少施用，只有在病人的营养状况极度不好的时，用前述种种方法均不适合或无效的病例，才用颈部食管外置造瘘术或胃造瘘减压术。这种手术包涵：缝闭贲门，乳房段食管自颈部拔出外置以减少乳房内污染，后期再做空肠或结肠代食管术。

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(编辑：永朋)