非AIDS马尔尼菲青霉病2

⒈该患者为福建人，毗邻我国马尔尼菲青霉病高发省广东和广西。虽然其有长期南非工作史，但该地区并非马尔尼菲青霉病高发区域，故仍考虑为原籍感染。研究显示，CD4细胞介导的细胞免疫及巨噬细胞介导的非特异性免疫在宿主抵抗马尔尼菲青霉中起到主要作用，这与马尔尼菲青霉病在艾滋病(AIDS)患者中高发有关。患者有南非工作经历，有人类免疫缺陷病毒(HIV)感染可能，但多次复查，HIV抗体均为阴性。而该患者CD4、CD3均有所下降，可能是导致其感染的因素。

⒉该患者起病隐匿，以单纯反复刺激性咳嗽为初发表现，肺部CT示有阴影，合并渗出、胸腔积液等炎性表现，痰培养为大肠埃希菌，曾被诊断为细菌性肺炎、肺结核、肺癌等。予美罗培南等抗生素治疗症状有所好转，CT示较前有所吸收，但可反复再发。纤维支气管镜示支气管内息肉样肿物，基底端支气管口受累，肥厚、水肿至狭窄。结合病史，考虑可能由于马尔尼菲青霉肉芽肿病变，导致支气管堵塞引起反复继发性细菌感染。抗生素可暂时控制感染，但没有治疗原发病，病情缓慢进展。其间数次使用激素，可能是造成病原全身播散的原因。患者逐渐出现全身症状，包括淋巴结肿大、皮损及发热。皮损为皮下红肿结节，中央液化坏死、破溃，并形成火山口样溃疡和隧道，为马尔尼菲青霉感染特征性表现。放射性核素骨显像(ECT)可见全身骨质破坏，与既往文献报告类似。

⒊患者病程中多次送皮损处脓液拭子至细菌、真菌室，均未见培养阳性。最后为结节穿刺脓液培养得马尔尼菲青霉。说明送检标本取样极为重要，破损处脓液已为坏死组织，含病原可能性小。穿刺液可提高检出率。

⒋既往报告，马尔尼菲青霉很少累及神经组织，可能与含脂类物质多的组织不适合其生长有关，甚至有人提出可由此与隐球菌感染相鉴别。由于该患者入院后一般情况差，且未获同意，无法行脑脊液或脑活检检查以获得病原学证据。予抗真菌治疗后患者病情明显好转，病灶缩小，我们考虑仍为同一病原体所致。

⒌马尔尼菲青霉病呈一定地域相关性，在我国某些地区相对少见。且在高发人群(AIDS患者)中，初始表现与其他该类患者易患疾病类似，仅为非特异性的发热、肝脾淋巴结肿大等，故难以早期诊断。若遇AIDS患者长期发热，有肺部体征，应引起警惕。若发现皮损，应及时送病理及真菌检查，或能提高诊断率。该病预后与早诊早治相关，值得所有临床医生重视。

马尔尼菲青霉(Peni cillium marneffei)是丝孢目青霉属中唯一一种双相真菌，在不同培养温度下会呈现不同形态。1956年，该病原体自越南中华竹鼠的肝脏中首次发现，我国广西的中华竹鼠、银星竹鼠为其自然宿主，后者带菌率达93.1%。

马尔尼菲青霉是迄今所发现的唯一能使人类致病的双相青霉。1959年，一名热带病学医师赛格雷汀(Segretain)因实验室意外吸入马尔尼菲青霉气生孢子，发生肺部感染，证实其对人类具有感染能力。首个马尔尼菲青霉感染临床病例为1973年美国一例霍奇金淋巴瘤患者。该患者有明确亚洲旅游史。1988年，美国报告第一例AIDS合并感染患者。随着AIDS发病率的增加，该病例报告有逐年增长趋势，85%发生于AIDS患者中。感染地域性明显

马尔尼菲青霉感染呈现明显的区域性，高发于东南亚，例如泰国、越南、柬埔寨、马来西亚、印度北部和我国的香港、台湾、广东、广西等。在某些高发区域，其发病率与AIDS发病率平行。甚至在泰国北部省份，马尔尼菲青霉病占所有AIDS相关疾病的10%~25%，仅次于结核和隐球菌脑膜炎。马尔尼菲青霉已成为AIDS患者的第三大机会性感染病原。然而，在欧洲等非流行地区，其合并感染率1%，且患者多有流行区旅游史。

四川大学华西医院曾应用计算机和人工检索收集我国大陆地区1985～2006年间报告的马尔尼菲青霉病相关文献46篇，涉及138例马尔尼菲青霉病患者，病例集中于广东、广西二省，其他地区患者多有到上述地区居住或旅行史。随着我国HIV感染者数量的增加，我国的马尔尼菲青霉病患者也正在快速增加，部分地区AIDS患者中马尔尼菲青霉感染率达12.3%。感染途径及感染后主要表现

该病原体引起感染的途径尚不明确，目前认为，吸入马尔尼菲青霉的孢子或暴露于雨季疫源地的土壤可能是其最主要的感染途径，也有食入性肠道感染和血源性传播感染病例的报告。

马尔尼菲青霉病起病隐匿或急性，潜伏期尚未完全确定。暴露后几周内即可发病，也可在许多年后出现感染表现。临床表现分为局限性及播散性，局限性多见于皮肤及皮下组织感染，近10年来国内报告的病例几乎均为播散性。常见临床表现多无特异性，包括发热、肺部体征、皮损等。发热可高达39~40℃，热型不规则，反复出现且持续时间长。肺部症状多见，可能与传播途径有关，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、气急、咯血等。听诊有湿性音、胸膜摩擦音等。X线显示肺部病变，主要包括肺部结核样阴影、间质性肺炎、胸膜炎和(或)胸腔积液等。70%以上的播散性感染会累及皮肤。皮损形态多种多样，有丘疹、斑丘疹、结节、脓疱、坏死性丘疹、痤疮样损害、脓肿及溃疡等，以丘疹中央凹陷或坏死破溃后流脓性分泌物为特征性皮损表现。病原学诊断

马尔尼菲青霉病的临床表现没有明显特异性，应与结核、组织胞浆菌病、肿瘤等疾病相鉴别。

诊断须依靠病原学，标本来源可为皮肤、淋巴结活组织、脓液、骨髓、痰、血、支气管肺泡灌洗液等。血标本真菌培养阳性率低于脓性分泌物和组织活检物的培养。37℃培养该病原体呈酵母相，可在镜下见长圆形或椭圆形酵母细胞，无红色色素产生，中央有一横隔，此为与荚膜组织胞浆菌鉴别的重要依据。在室温(25℃)培养1周即可生长，可见红色色素溶解于培养基中，镜下可见帚样菌丝，此在青霉中较为特殊。

组织病理显示为肉芽肿，中心坏死，有中性粒细胞浸润的化脓性病灶，周围绕以组织细胞。细胞内大量圆形、椭圆形孢子，直径2~4m，呈桑椹状或葡萄状。苏木精-伊红(HE)染色核呈蓝色，孢子周围有晕似荚膜，酷似荚膜组织胞浆菌。特殊高碘酸-无色品红(PAS)染色为阳性。血清免疫学诊断方法仍在试验中。治疗及预后

体外药敏试验示，马尔尼菲青霉对于伊曲康唑、酮康唑、5-氟胞嘧啶高度敏感，对于两性霉素B仅为中度敏感，对于氟康唑部分耐药。但两性霉素B实际治疗效果佳。国外病例多予两性霉素B[0.6mg/(kg?d)]治疗控制，随后以口服伊曲康唑(400mg/d)序贯治疗10周。国内对病情严重的播散性马尔尼菲青霉病，强调多种抗真菌药物联合治疗(两性霉素B+伊曲康唑)，可迅速控制病情。亦可选用伏立康唑。研究表明，尽管疗效较佳，仍有约50%的患者在初次治疗缓解后6个月复发。因此，对于治疗成功的患者，特别是AIDS患者，长期口服伊曲康唑(200mg/d)可降低复发率。

马尔尼菲青霉病患者预后不佳，在延误诊治的患者中，死亡率极高。尽管使用抗真菌药物可改善预后，死亡率仍达到20%。