老年人不稳定型心绞痛应该如何治疗

UA患者易发生AMI或猝死(SD)，且发作时可能伴有恶性室性心律失常或心功能不全，目前临床监测手段对某些UA难以检出，有的可能已发生小范围亚临床型AMI，故UA患者应住院密切观察治疗，尤其对危重患者应送入CCU中按AMI病人监护，UA有不同的发病机制，根据其已知发病过程宜采取相应的个体化治疗方案。

(1)控制或消除危险因素：包括治疗高血压，高脂血症，糖尿病和戒烟等。

(2)在药物治疗基础上，宜尽早采用介入治疗(PWCA或CABG)方案，以改善病人预后。

(3)UA的主要治疗目标是处理不稳定性粥样斑块，因为稳定的纤维斑块通常不会破裂，其缓慢的进展过程能使心肌有时间形成侧支循环，但是在造影中常被忽视的轻度冠状动脉可能包含有一些重要的恶性斑块，最终将破裂并造成UA，目前正在极力寻找能鉴别恶性斑块的有效方法，血管内超声能检查斑块内结构，分辨大而软的脂质腔和薄的纤维帽，对这种病人采用降脂药治疗虽然冠脉狭窄减轻不明显，但是UA发作次数和死亡率明显减少，阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(科索亚)能降低斑块壁张力，也有利于稳定恶性斑块，抗氧化剂如维生素E和C等能通过阻止低密度脂蛋白氧化而抑制巨噬细胞活性，从而稳定血管斑块，以预防心肌缺血事件发生，防止进一步向心梗发展。

(4)避免情绪激动，吸烟，剧烈体力活动和吸毒，饮酒等引起血管运动障碍性因素参与。

(1)一般治疗：不稳定心绞痛病人应住院治疗，使身体及精神得到安静休息，医生应解除其紧张，恐惧情绪，可给予镇静剂如地西泮(安定)，罂粟碱，鼻管吸氧，去除诱因是治疗不稳定心绞痛十分必要的，如常见的高血压，肺部感染，甲亢，贫血，心律失常等，同时应予以心电监护，发现心律失常及时处理，每天至少1次常规心电图检查及查心肌酶学，以早期发现心肌梗死，应注意发作前后心电图变化，以及时发现病情变化。

体外反搏术(ECP)为非侵入性心脏辅助疗法，并发症少，但有深静脉血栓史者不宜使用，ECP可促进下肢静脉回流，可能因增加心脏前负荷和心肌耗氧量而导致心肌缺血加重，应密切观察治疗后血流动力的学变化及症状改善情况。

(1)不稳定心绞痛患者首先要稳定斑块，即降脂药物与阿司匹林联合应用;或应用低分子肝素钠(或肝素)与降脂药联合应用，通常联合应用硝酸酯类和受体阻滞剂治疗，同时加用改善心肌代谢药物如磷酸肌酸(护心通)，磷酸果糖或强极液化，此方案可使大约50%患者心绞痛缓解，在上述药物联用基础上加用钙通常阻滞剂，如硝苯地平(硝苯吡啶)，地尔硫卓(硫氮卓酮)，维拉帕米(异搏定)，可降低静息心绞痛发生率及心梗的发生率，并减少急症心肌血管重建术的需要，但硝苯地平单用在降低心绞痛发作次数方面不如硝酸酯类，受体阻滞剂，而地尔硫卓(硫氮卓酮)或维拉帕米(异搏定)在控制不稳定心绞痛方面比受体阻滞剂要好，已证明阿司匹林降低这类病人心脏并发症的发生率，不稳定心绞痛合并心律失常的患者，特别室早，房早，快速心律失常的患者，在无禁忌证的情况下，宜首选胺碘酮，它可降低猝死率，改善心肌缺血，延长寿命，合并窦过缓房室传导阻滞者选用山莨菪碱，心宝或阿托品，并发心功能不全者，可加用洋地制剂利尿剂或与剂量ACEA及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，80%～85%UA患者是由血小板血栓造成管腔不完全性闭塞，可引起持续冠脉低灌注而产生心肌冬眠(myocardial hibernation)现象，导致心功能进行性下降，15%～20%UA患者其血小板血栓可发展成管腔完全性闭塞，如在短暂闭塞后出现再灌注，可引起心肌再灌注损伤，产生心肌顿抑，上述二种情况在药物综合治疗基础上，改善心功能和心肌代谢措施十分重要，而采用介入措施恢复缺血区血流灌注对改善冬眠心肌或顿抑心肌的心功能最为有效，总结UA治疗方案如表3。

①餐后心绞痛的治疗：可在餐前服用受体阻滞剂或钙拮抗剂，餐后服用硝酸酯类药可预防发作，给予小剂量阿司匹林防止血小板血栓，频繁发作者可予以静点硝酸酯类药或皮注低分子肝抗凝剂。

②卧位心绞痛：发作频繁硝酸酯类药(硝酸甘油，硝酸异山梨酯(异舒吉)，多数病人宜用受体阻滞剂加硝酸异山梨酯(消心痛)治疗，应注意剂量个体化，由于多在夜间发病，睡前应加服药，在应用受体阻滞剂疗效不满意时，可加用硝苯地平(心痛定)或换用硫氮单酮或维拉帕米(异搏定)，阿司匹林100mg/d可防止血小板聚集，发作频繁者可给予肝素或低分子肝素钠。

(1)避免危险因素的侵害：如高血脂，高血糖，高血压，吸烟，饮酒等，戒烟，酒，生活规律。

②体力恢复后可选择书法，绘画，摄影，棋类等文化娱乐活动;③消除其顾虑，纠正不良习惯，达到心理平衡。

(6)针刺疗法：体针可选心俞，内关，膻中，神门，厥阴俞，膈俞，区厥，丰隆，通里，三组穴位交替进针，每次留针半小时，12次为1个疗程。

①丹参30g，红枣5枚，粳米50g，冰糖适量，丹参水煎取汁，入红枣，粳米煮成粥，加冰糖溶服用，功能活血化瘀。

②白木耳，黑木耳各10g，冰糖30g，三味入碗隔水蒸约1h，至木耳熟烂，吃木耳喝汤1～2次/d，补肾，养阴，去脂。

(8)调整饮食结构：限制热量，控制盐的摄入，减轻体重，预防便秘。

(9)合理安排生活和工作：参加力所能及的工作，可使精神愉快，心情舒畅，注意劳逸结合，避免连续做过度繁忙的工作，坚持锻炼，如保健操，太极拳，散步，打乒乓球等，保证足够的睡眠时间，避免精神紧张或突然用力的动作，饭后休息0.5～1h，冬天注意保暖，避免迎风或在雪地上快步行走，在任何情况下一旦有心绞痛发作及急性心梗先兆，应立即停止活动，安静休息。