典型预激综合征如何用药

你好,预激是一种房室传导的异常现象,冲动经附加通道下传,提早兴奋心室的一部分或全部,引起部分心室肌提前激动.有预激现象者称为预激综合征或WPW综合征,常合并室上性阵发性心动过速发作.预激是一种较少见的心律失常,诊断主要靠心电图.

单纯预激并无症状.并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似.并发房扑或房颤者,心室率多在200次/min左右,除心悸等不适外尚可发生休克,心力衰竭甚至突然死亡.心室率极快如300次/min时,听诊心音可仅为心电图上心室率的一半,提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩.

预激本身不需特殊治疗.并发室上性心动过速时,治疗同一般室上性心动过速.并发房颤或房扑时,如心室率快且伴循环障碍者,宜尽快采用同步直流电复律.利多卡因,普鲁卡因胺,普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导,可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律.洋地黄加速旁路传导,维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导,都可能使心室率明显增快,甚至发展成室颤,因而不宜使用.如室上性心动过速或房颤,房扑发作频繁,宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作.药物不能控制,电生理检查确定旁路不应期短或旁路不应期于快速心房调搏时间缩短,或房颤发作时心室率达200次/min左右者,有定位后用电,射频,激光或冷冻消融,或手术切断旁路,预防发作的适应征.

本病最常见的并发症是心律失常,也是本病需要进行治疗的原因.

预激综合征患者房室间存在两条传导通路容易发生折返和折返性心动过速,心动过速发作时大多经旁路逆传而沿正常通道下传因而心动过速的QRS波群形态正常;偶见冲动经旁路下传而沿正常通道逆传造成心动过速时QRS波群呈预激状预激患者也可有房颤或房扑发作这种发作大多由冲动逆传在心房易损期抵达心房所致房扑和房颤时冲动在交接处组织内的隐匿传导促使冲动大部或全部经旁路传至心室心室率极快QRS波群畸形的房扑或房颤有时可发展为室颤.

预激本身不需特殊治疗,并发室上性心动过速时治疗,同一般室上性心动过速并发房颤或房扑时如心室率快且伴循环障碍者,宜尽快采用同步直流电复律利多卡因,普鲁卡因胺,普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导,可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律.

洋地黄加速旁路传导维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导,都可能使心室率明显增快,甚至发展成室颤,因而不宜使用.

如室上性心动过速或房颤房扑发作频繁,宜应用上述抗心律失常药物长期口服,预防发作药物不能控制电生理时,应检查确定旁路不应期短或旁路不应期,与快速心房调搏时间缩短或房颤发作时心室率达每分钟200次左右者,有定位后用电射频激光或冷冻消融或手术切断旁路预防发作的适应征.

典型预激综合征亦称WPW综合征是各型预激综合征中最多见的一种,发生率为0.1‰~3.1‰,90%的患者多发生在50岁以下男性多于女性,男性占60%~70%,各年龄组均可发病但随年龄的增大发生率降低.不伴有心律失常的预激综合征无任何临床症状常归属于良性心律失常的范畴但旁路的存在毕竟是心律失常特别是折返性心律失常的解剖学基础为心律失常的出现及好发性提供了条件预激综合征患者有40%~80%伴发快速性心律失常依次为阵发性室上性心动过速心房颤动心房扑动过早搏动等少数可致猝死因而对无症状的预激综合征患者亦必须行电生理检查确无发生心律失常的可能性后方能视为良性对伴有心律失常的预激综合征患者则视心律失常的类型及心血管病的临床情况而出现相应的临床症状和血流动力学改变如心悸胸闷气短头昏晕厥甚至心力衰竭休克猝死等1.典型预激综合征的诊断(1)P-R间期(2)有δ波(3)QRS波增宽(4)继发性ST-T改变(一)治疗1.在决定对预激综合征是否采用药物治疗前应首先对预激综合征患者进行全面的详细的评估 其内容步骤如下：(1)记录患者起病年龄及发作次数特别注意发作时的症状(2)发作次数及持续时间的演变趋势(3)发作时及非发作期间曾用过的有效或无效药物(4)全面体检明确心脏结构和功能状态(5)运动试验一般在运动中δ波突然消失者提示今后发生心室颤动及猝死的机会较少如果运动中δ波持续存在者应行心内电生理检查有预激综合征但无症状及心动过速史者若从事较危险的职业如飞行员运动员等也应行心内电生理检查如果发作次数较少发作时心率在100~200次/min但症状不多且短期内自行缓解者也可暂时不给予药物治疗和心内电生理检查但需密切随访2.无并发症的预激综合征的治疗 对于体检心电图发现有预激综合征但无并发症发生者不需治疗但需追踪观察3.预激综合征合并快速性心律失常的治疗(1)发作期的药物治疗：由于心室预激的存在而引起的快速性心律失常尤其是发作频繁引起血流动力学改变而有症状者应立即行药物治疗①顺向型(前传型)房室折返性心动过速发作时的治疗：详见“阵发性室上性心动过速的治疗”②预激综合征合并心房颤动(心房扑动)时的治疗：一些学者把预激综合征合并心房颤动及合并逆传型房室折返性心动过速总称为预激综合征合并QRS波增宽的快速性心律失常约有30%的预激综合征合并快速性心律失常在心电图上QRS波畸形增宽发作时急诊处理的紧迫性取决于心动过速时心室率的快慢和血流动力学受影响的程度A.血流动力学情况不好(伴有严重低血压等)或尚好心律失常心动过速快而持续时间较长者应首选电复律(除非无复律设备或有电复律之禁忌证)B.血流动力学情况尚好心律失常心动过速尚能耐受应先试用药物治疗应选用可延长房室旁路的不应期和抑制其传导功能的药物a.普罗帕酮：常为首选药剂量70mg或1.0~1.5mg/kg用5%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注注射时间应大于5min通常在5~7min如无效在15~20min后可重复应用一次多数患者使用70~140mg即有效普罗帕酮(心律平)可延长房室结旁路前向和逆向有效不应期延缓或阻滞旁路前向和逆向传导抑制异位搏动因而可终止心动过速或减慢心室率静脉推注普罗帕酮(心律平)后复律和心室率减慢者约各占一半平均剂量107.9mg(70~190mg)普罗帕酮(心律平)使用时应注意以下两点：一是少数患者用药中心室率可能增快因而心律失常加重这可能与该药延缓房内传导减慢心房率导致房室结或旁路1∶1传导有关例如用药前为2∶1传导用药中因心房率减慢导致1∶1传导心室率倍增;二是普罗帕酮(心律平)对心肌收缩力有抑制作用尤其剂量大或心功能差者可于复律后发生低血压状态如能严格掌握指征该药是安全有效的b.普鲁卡因胺：有人主张作为首选药物剂量0.5g溶于40ml液体中(5%葡萄糖)静脉缓慢推注10min即50mg/min(适用于成年人)至总量10~14mg/kg有效率为88%普鲁卡因胺能明显延长旁路前向有效不应期可中等程度延长逆向有效不应期及显著延长P-A间期c.胺碘酮：胺碘酮终止预激综合征合并心房颤动或心房扑动急性发作有效率可达80%剂量为每次3mg/kg用5%葡萄糖液或生理盐水20ml稀释后缓慢静脉推注速度为15~20mg/min为妥如10~15min后无效可重复一次不能超过总量9mg/kg宋有城报告12例次急性发作时静脉推注胺碘酮平均剂量为455.8mg(150~900mg)终止发作者5例次未复律而心室率减慢者3例次心室率增快4例次;有半数以上例次患者于静脉推注胺碘酮中发生血压下降被迫停止用药而施行电复律国内报道尚少须积累资料静注胺碘酮心室率增快可能与药物引起的低血压效应导致交感神经兴奋儿茶酚胺释放促使旁路加速传导有关心室率增快和低血压均有加重心肌缺血诱发室性心动过速或心室颤动之潜在危险应予以警惕d.其他药物：一是氟卡尼：可考虑应用剂量为1~2mg/kg用5%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注或以0.2mg/kg持续静脉滴注最大剂量不超过150mg二是奎尼丁：对心房颤动的转复效果虽好但口服转复较慢三是利多卡因：对WPW综合征合并心房颤动或心房扑动者亦具有一定疗效一组报告3例次结果用利多卡因后复律2例次心室率减慢1例次但有报告旁路前传不应期短者不宜应用利多卡因它可使心室率增加发生心室颤动等不良作用因此宜在监护并准备好电除颤器的情况下用此药为妥四是β受体阻滞药：对旁路无作用不宜单用不宜与延长房室结不应期以及延缓或阻滞传导的药物合用此外也有加快心房颤动发作时心室率的报告e.洋地黄制剂毛花苷C(西地兰)维拉帕米(异搏定)应禁用：洋地黄制剂毛花苷C(西地兰)可使患者的旁路前传不应期缩短而正常的房室传导系统被阻滞则更多的心房激动将通过旁路下传心室使心室率突然增快并可导致心室颤动的发生故应禁用维拉帕米(异搏定)对旁路不应期的直接作用较小但可通过以下两方面使心室率增快和血流动力学恶化：一是抑制房室结传导而使心房激动由旁路下传;二是通过低血压作用而反射性兴奋交感神经系统;缩短旁路有效不应期故应禁用有心房颤动史的间歇性预激综合征患者也应禁用维拉帕米(异搏定)如果经上述药物治疗无效或因心律失常加重或病情发展危重者血流动力学障碍加重者均应即刻施行同步电复律大多数患者经复律一次成功且多无并发症提示电复律较为安全可靠(2)发作间歇期的治疗：对于预激综合征合并心动过速发作次数少持续时间短症状不明显且能自行转复的间歇期患者可以不必治疗但应避免过劳及其他诱发因素如有房性期前收缩室性期前收缩等发生应服用普罗帕酮(心律平)美西律(慢心律)等予以纠正可减少心动过速的发作次数对于预激综合征合并心动过速发作次数频繁的间歇期患者应长期服用上述治疗有效药物的维持量预防复发也可通过心脏电生理检查诱发心律失常的方法来筛选有效的预防药物在间歇期时对发作频繁的患者应采用根治的方法目前大多采用射频消融术成功率可达95%以上(3)同步直流电心脏电复律：电复律(功率100~200J)对终止房室折返性心动过速和预激综合征合并心房颤动都有效当后者由于预激使心电图中QRS波增宽且畸形因而与室性心动过速难以鉴别以致选用药物发生困难时以及由快速心律失常导致血流动力学有明显障碍时尤为适用复律后仍需用药物来维持(4)预激综合征的外科治疗：在导管射频消融术未开展前对预激综合征进行外科治疗切断或用无水酒精注射或局部冷冻旁路取得了较好的疗效治愈率为80%但是外科手术法由于创伤大难以广泛应用已被导管射频消融术所取代仅在某些特殊情况下例如伴有预激综合征的先天性心脏病或后天性心脏病需要手术者可考虑同时行外科手术法治疗预激综合征

你好.

预激综合征最常见的并发症是心律失常,也是本病需要治疗的原因.根据不同的心率失常采取不一样的治疗是最重要的.并发室上性心动过速时,治疗同一般室上性心动过速.并发房颤或房扑时,如心室率快且伴循环障碍者,宜尽快采用同步直流电复律.利多卡因,普鲁卡因胺,普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导,可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律.洋地黄加速旁路传导,维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导,都可能使心室率明显增快,甚至发展成室颤,因而不宜使用.如室上性心动过速或房颤,房扑发作频繁,宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作.药物不能控制,电生理检查确定旁路不应期短或旁路不应期于快速心房调搏时间缩短,或房颤发作时心室率达200次/min左右者,有定位后用电,射频,激光或冷冻消融,或手术切断旁路,预防发作的适应征.预防预激综合征主要是要预防心动过速的复发,为了有效预防心动过速的复发,应选用两种药物同时抑制折返回路的前向与逆向传导,例如奎尼丁与普萘洛尔,或普鲁卡因胺与维拉帕米合用,可获得较好效果.IA,IC类药物胺碘酮或索尔延长房室旁路与房室结的不定期,能有效预防心动过速复发.药物选择可根据临床经验,或选用心电生理检查确定为有效的药物.从而保证最佳的预防复发效果.希望对你有帮助,祝健康.