心室扑动和心室颤动

各种器质性心脏病及其他疾病引起的心肌缺氧、缺血、电解质紊乱、药物中毒及理化因素等均可导致心室扑动和心室颤动。常是这些患者临终前的一种心律失常。但也可见于心脏病并不很严重、或原来并无明显心脏病，甚至心脏无器质性病变依据者，突然发生心室扑动或心室颤动导致心脏停搏者。常见的病因如下：

1.冠心病 尤其在急性心肌梗死时、不稳定型心绞痛、室壁瘤、急性心肌梗死溶栓治疗后发生的再灌注时等。急性心肌梗死并发的心室颤动，在心室颤动前无低血压、休克或心力衰竭者可称为原发性心室颤动：如在心室颤动前曾有低血压、休克或心力衰竭者称为继发性心室颤动。急性心肌梗死住院期间发生的原发性和继发性心室颤动的发生率分别为2.7%和2.8%。原发性心室颤动71%发生在急性心肌梗死后24h内，在起病后的第1个小时内发病率最高，在随后的数小时内迅速下降。未发现原发性心室颤动发生在梗死48h后。继发性心室颤动41%于心肌梗死发病2周后发生。原发性心室颤动多发生于前壁心肌梗死。当急性心肌梗死合并心动过缓、传导阻滞或再次心肌梗死，均会增加心室颤动的发生率。原发性心室颤动在心肌梗死急性期存活率为57%，继发性心室颤动存活率仅为18%。

心室扑动及心室颤动可为持久性或阵发性的。在短时间内反复发作，持续几秒钟至1～2min或更长。

心室颤动时心室已无有效的收缩，心排血量极少或无排血，可迅速发生脑缺血，表现为阿-斯综合征，患者突然抽搐，常为全身的抽搐，持续时间长短不一，可达数分钟，多发生在心室颤动后10s内。意识丧失、昏迷常发生在心室颤动30s后。随几次缓慢的叹息状呼吸后，呼吸逐渐变浅而停止，此常发生在心室颤动后20～30s内。面色由苍白变暗紫，心音、脉搏、血压均消失。瞳孔散大多在心室颤动30～60s出现。

根据患者的临床表现和心电图，可明确诊断。心室扑动和颤动是快速导致患者死亡的心律失常，而且极少能自行中止，因此应尽快做出诊断，使患者能得到及时的救治。

预防包括两个方面：①一期预防：即在有危险因素的患者中预防心室扑动和颤动的发生;②二期预防：即在心室扑动和颤动的幸存者中预防再发生心室扑动和颤动。

1.一期预防 第一步是危险性评定。首先是用相对简单的检查方法，排除低危险性的患者。流行病学资料是最为有价值的区分低危和高危患者的方法。如冠心病患者有心肌梗死史是心室扑动和心室颤动最常见的病因。要对该患者发生室扑和室颤的危险性进行评估。心室肌的易损性取决于三个方面的相互作用，即①残留的心肌缺血;②左室功能受损;③心电不稳定。每个因素间的关系是相互依存的关系，三者之间的相互作用是双向的，改变其中任何一个因素，可改变另二因素。用不同的检查方法发现这三方面的危险性。一旦完成危险性评定，被区分出的高危患者必须接受进一步的治疗，如β受体阻滞药、阿司匹林和介入性治疗。必须强调，进一步治疗的并不能特异地针对心室扑动和颤动的预防，但能降低总体心脏性死亡率。

2.二期预防 有20%～25%的心室扑动和颤动的患者能存活，对存活者的临床处理是一项复杂的过程，包括多方面的临床评定和处理。

(4)药物复律：对电击复律疗效不佳者，或心室颤动为细颤波型，应用以肾上腺素为主的复苏药物。肾上腺素以1mg静脉推注开始(必须要以弹丸式推注)，必要时每3～5分钟重复1次，剂量可逐渐加大。其他常用复苏药物有利多卡因、胺碘酮、托西溴苄铵(溴苄胺)、硫酸镁、普鲁卡因胺等。对于急性心肌梗死、心力衰竭、休克、心室肥大而发生的心室扑动或心室颤动的患者宜首选胺碘酮和早期补钾、补镁，使血钾维持在4.5mmol/L，血镁维持在1.2mmol/L左右，以提高复律成功率。复苏药常与直流电复律交替使用，如电击(360J)→药物→电击→药物……

3.继续延长生命支持 又称三期复苏(或后期复苏)治疗。多年来许多学者致力于寻找心室颤动的先兆，以期做好预防或心脏复苏的准备，但到目前为止，尚未找到公认的有效措施，有以下一些比较一致的看法。

(1)预激综合征合并心房颤动者：应及时采用射频消融术等方法阻断房室旁路，使快速心房颤动(或心房扑动)不能下传心室，消除了产生心室颤动的病理基础。

(2)β受体阻滞药：急性心肌梗死患者在发病后4～28天，用索他洛尔或普萘洛尔等β受体阻滞药，可以明显减少猝死的发生率。

(3)R-on-T型室性期前收缩：在急性心肌梗死时由R-on-T室性期前收缩促发为室性心动过速与心室颤动分别仅占11%和6%，但亦应高度重视，及早用药物消除。此外，在病理性阵发性室性心动过速、长Q-T间期综合征、极短联律间期型多形性室性心动过速、Brugada综合征等恶性心律失常时均系R-on-T室性期前收缩所促发，在发作间歇期时亦可见到，应及早消除。

(4)美国的CAST试验：证实用氟卡尼、恩卡尼(英卡胺)、莫雷西嗪(乙吗噻嗪)治疗急性心肌梗死后的恶性心律失常的结果是，用上述药物的治疗组的最终病死率高于安慰剂组。说明这些药物并不能降低病死率，对室性心动过速、心室颤动无预防作用。

心室扑动和颤动是严重的心律失常，在心性猝死中，75%～90%为心室扑动和颤动。极少的心室扑动和颤动可自行终止。心室扑动和心室颤动持续时间4min后，造成神经系统和重要脏器的改变是不可逆的损害。即使复律成功，但死亡率仍很高。