高脂蛋白血症

(1)主动脉粥样硬化：病变多见于主动脉后壁和其分支开口处，以腹主动脉最重，胸主动脉次之，升主动脉最轻，前述的各种病变均可见到。与梅毒性主动脉炎的动脉瘤相反，主动脉AS的动脉瘤主要见于腹主动脉，可于腹部触及搏动性的肿块，听到杂音，并可因其破裂发生致命性大出血。由于主动脉壁弹性降低，患者的收缩压升高，脉压增宽，桡动脉触诊可类似促脉。

(3)颈动脉及脑动脉粥样硬化：病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。纤维斑块和粥样斑块常导致管腔狭窄，并可因复合病变而加重狭窄甚至形成闭塞。动脉瘤多见于Willis环部。长期供血不足可致脑实质萎缩，表现为脑回变窄，皮质变薄，脑沟变宽变深，脑重量减轻。患者可有智力及记忆力减退，精神变态，甚至痴呆。急速的供血中断可致脑梗死(脑软化)。动脉及小的动脉瘤破裂可引起脑出血及相应的临床表现。

(4)肾动脉粥样硬化：病变最常累及肾动脉开口处及其主干近侧端，亦可累及叶间动脉和弓形动脉。常因斑块所致之管腔狭窄而引起顽固性肾血管性高血压;亦可因斑块合并血栓形成致肾组织梗死，引起肾区疼痛、无尿及发热。梗死灶机化后遗留较大瘢痕，多个瘢痕可致肾脏缩小，称为AS性固缩肾。

(5)四肢动脉粥样硬化：病变以下肢动脉为重。当较大动脉管腔明显狭窄时，可因供血不足致耗氧量增加时(如行走)可引起疼痛，休息后好转，再走时再次出现剧痛，即所谓间歇性跛行。当动脉管腔完全阻塞侧支循环又不能代偿时，引起足趾部干性坏疽。

(6)肠系膜动脉粥样硬化：肠系膜动脉因病变狭窄甚至阻塞时，患者有剧烈腹痛、腹胀和发热。如引起肠梗死，可有便血、麻痹性肠梗阻及休克等症状。

血脂高于正常人上限即为高脂血症。有多种分类方法，主要有4种。

(2)根据高脂血症发生的原因可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常，可引起血脂升高的系统性疾病有甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原贮积症等。原发性高脂血症即未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因素，生活方式不良所致。这两类血脂异常都需调脂，但继发性血脂异常不仅需调脂而且需要治疗原发病。

(3)冠心病及冠心病同等危险因素均是调脂治疗重点对象。具有冠心病同等危险的情况称为冠心病等危症。有3种情况属冠心病等危症：

①有其他临床表现的动脉粥样硬化(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等)。

③存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性20%。特别强调的是，ATPⅢ将糖尿病视为冠心病等危症，要求对糖尿病如同对待冠心病一样要进行强化降LDL-C治疗。

A.普罗布考：又名丙丁酚。常用剂量为0.5g，3次/d。本品吸收入体内后，可渗入到LDL颗粒核心中，因而有可能改变LDL的结构，使LDL易通过非受体途径被清除。此外，该药可能还具有使肝细胞LDL受体活性增加和抑制小肠吸收胆固醇的作用。有人观察到，普罗布考(丙丁酚)还是一种强力抗氧化剂。可使血浆TC降低20%～25%，LDL-C降低5%～15%，而HDLC也明显降低(可达25%)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。用药期间，患者跟腱及皮肤黄色瘤可见消退。普罗布考(丙丁酚)的常见副作用包括恶心、腹泻、消化不良等，亦可引起嗜酸细胞增多，血浆尿酸浓度增高，最严重的副作用是引起QT间期延长。有室性心律失常或QT间期延长者禁用。

B.鱼油制剂：国内临床上应用的鱼油制剂有多烯康、脉络康及鱼烯康制剂，用量为1.8g，3次/d。主要含二十碳戊烯酸(EPA)和二十二碳乙烯酸(DHA)。其降低血脂的作用机制尚不十分清楚，可能与抑制肝脏合成VLDL有关。鱼油制剂仅有轻度降低TG和稍升高HDL-C的作用，对TC和LDL-C无影响。主要用于高三酰甘油血症。常见副作用为鱼腥味所致的恶心，一般难以长期坚持服用，服药后约有2%～3%的病人出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀、便秘，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，罕有引起肌病的报道。

(2)降脂药物的临床应用：临床上目前主要是根据病人高脂血症的表型而选择用药。为了方便起见，可分3种情况：

①单纯性高胆固醇血症：是指血浆胆固醇水平高于正常，而血浆三酰甘油则正常。这种情况可选用胆酸螯合剂、他汀类、普鲁布考、弹性酶和烟酸，其中以他汀类为最佳选择。

②单纯性高三酰甘油血症：轻至中度高三酰甘油血症常可通过饮食治疗使血浆三酰甘油水平降至正常，不必进行药物治疗。而对于中度以上的高三酰甘油血症，则可选用鱼油制剂和贝特类调脂药物。

③混合型高脂血症：是指既有血浆胆固醇水平升高又有血浆三酰甘油水平升高。这种情况还可分为两种亚型：以胆固醇升高为主或是以三酰甘油升高为主。若是以胆固醇升高为主，则首选他汀类;如果是以三酰甘油升高为主，则可先试用贝特类。烟酸类制剂对于这种类型血脂异常也较为适合。

④联合用药：对于严重的高脂血症患者，单用一种调脂药，可能难以达到理想的调脂效果，这时可考虑采用联合用药。简单说来，只要不是同一类调脂药物，均可考虑联合用药。而临床上常采用联合用药是：

A.对于严重高胆固醇血症，若单种药物的降脂效果不理想，可采用他汀类+胆酸螯合剂或+烟酸或+贝特类。

⑤用药注意事项：对于具体的病人，应根据其血脂异常的类型及其冠心病危险性的高低而选择合适的降脂药物。目前尚没有确定合适的降脂药物的公认标准，从冠心病防治的角度来说，一般认为合适的降脂药物应具备下列的特点：A.降脂效果尤其降胆固醇效果确切;应用常规剂量在4～6周内能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上，并具有降低TG和升高HDL-C的作用;B.病人耐受性好，不良反应少见，不产生严重的毒、副作用;C.已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率，不增加非心血管病死亡率;D.具有良好的费用效益比。现有的大量临床证据表明，为了防治冠心病，应首选他汀类降脂药。

血脂异常的治疗一般需要长期坚持，方可获得明显的临床益处。服药期间应定期随诊，在开始药物治疗后4～6周内，应复查血浆胆固醇、三酰甘油和HDL-C，根据血脂改变而调整用药。如果血脂未能降至正常，则应增加药物的剂量或改用其他降脂药物，也可考虑联合用药。若经治疗后血脂已降至正常或已达到目标值，则继续按同等剂量用药，除非血脂已降至很低时，一般不要减少药物的剂量。长期连续用药时，应每3～6个月复查血脂，并同时复查肝肾功能和测肌酸激酶。

(3)冠心病防治中调脂治疗指南：现有的大量研究证实，冠心病的防治中，降脂治疗占有很重要的地位。各国对冠心病预防时开始调脂治疗的血脂水平和要求达到的目标值并不完全相同。有些国家建议根据冠心病的危险因素的多少进行分层治疗。例如美国国立胆固醇教育计划成人治疗组(ATP)建议，对于少于2个冠心病危险因素的个体和对于已有2个或2个以上冠心病危险因素的个体，开始药物降脂治疗的血脂水平不同(表7)。我国于1997年发表了“血脂异常防治建议”，提出了有关冠心病预防的降脂治疗的血脂水平与防治目标水平(表8)。欧洲也提出了冠心病防治指南中降脂治疗的准则。