经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术及部分脾动脉栓塞术在食管胃底曲张静脉破裂出血的应用

经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术及部分脾动脉栓塞术在食管胃底曲张静脉破裂出血的应用

来源：江善飞 更新时间：2014-9-13 11:40:53 点击次数： 209

食管胃底静脉曲张是由各种原因导致的门脉高压所引起，临床多见于肝炎后肝硬化。严重时常发生曲张静脉破裂，导致急性上消化道大出血而危及生命，其出血的发生率是3%～30%，死亡率较高。目前临床上有较多的治疗办法，如外科手术(分流术、断流术)、内镜硬化治疗术、经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)等，均有其优缺点及局限性。我院介入科自2014年6月开展了经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术及部分脾动脉栓塞术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血，取得了较好的治疗效果.

方法：

患者术前常规检查血常规、凝血常规、肝肾功能及B超、CT或急诊胃镜检查。如出血量大、病情重，则先给予输血输液等药物治疗，必要时应用三腔二囊管压迫止血，待病情稍稳定后再考虑实行此治疗。患者仰卧在平板血管机下取右腋中线第七、八肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾、局麻后，用刀尖挑开皮肤，用22G穿刺针经皮水平刺入肝脏，针尖距离12胸椎横突外缘3cm处,即达门静脉主干血管分支处，边抽边退针，待抽出暗色的血 液时，说明已刺入门静脉右支，经推注对比剂证实后，引入0.018inch导丝,沿导丝送入4F动脉导管鞘,推注肝素水,经鞘插入4F猪尾巴导管至脾静脉主干远端或肠系膜上静脉内进行造影，以观察门静脉主干及其分支情况，特别是胃冠状静脉的曲张情况，然后换用Cobara或多功能导管超选插入曲张的胃冠状静脉，行选择性曲张静脉造影，在确定曲张静脉血流方向向胃底和食管，且无其他分流道时(如脾-肾、胃-肾分流)，行栓塞术，栓塞剂一般用5%的鱼肝油酸钠10～20ml加入少量明胶海绵碎块分2～3次快速注入曲张静脉，然后用弹簧圈将曲张静脉根部主干栓塞，栓塞过程要在透视监视下进行，以防栓塞物反流造成异位栓塞，并尽量将可见的曲张静脉彻底栓塞，如栓塞满意且无侧支血管显影时可拔管，穿刺点用绷带加压包扎，术后患者卧床12h，注意观察患者血压，继续给予抗生素、止血及降低门脉压等治疗。1周左右，再行部分脾动脉栓塞术，栓塞面积应偏少，约为50%～60%。部分患者分别于术后2周、4周、8周行胃镜检查，以观察曲张静脉的变化。

2 结果

手术成功率为80%，止血成功率为90%。

3 讨论

门脉高压是各种原因导致的慢性肝病肝硬化的必然结果，其直接后果能导致食管胃底静脉曲张，当明确诊断为肝硬化时，在肝功能代偿期发生静脉曲张约为30%，在失代偿期约为60%，发生胃肠道出血的危险性大约为30%，肝硬化门脉高压患者首次出血原因中，食管胃底静脉出血约占80%，尽管早期诊断和治疗食管胃底静脉曲张出血已有很大提高，但与首次静脉曲张出血相关的死亡率约20%～35%，且此类病人易反复出血，导致肝功能进行性衰竭，加速病人死亡。因此，预防和治疗曲张静脉破裂出血至关重要。 目前，门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张的治疗，主要包括外科分流或断流术、内镜下硬化治疗术、经颈静脉肝静脉门脉短路术即TIPSS、经静脉逆行性球囊阻塞硬化法即B-RTO术和经皮经肝胃冠状静脉栓塞术。内镜下硬化治疗因胃底穹隆部位不易触及，且易出现硬化后吞咽困难、局部溃疡、发热等并发症，而且硬化剂易流失，临床应用有其局限性;外科手术虽为较常用的治疗手段，但身体要求条件高，且创伤大，肝功能不良为其主要禁忌证;而TIPS又易支架再堵塞，且患有肝性脑病的患者可能使症状恶化而不宜行施;B-RTO术仅适用于存在自发性脾-肾、胃-肾分流道的患者。而经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，操作简单、易行，疗效确切。自1974年瑞典Lunderguist和Vang运用经皮肝穿选择性胃冠状静脉栓塞控制静脉曲张出血成功以来，已经将再出血率降至6.7%。介入方法急诊止血已得到许多学者的认同，且认为短期疗效较好，手术成功率为80%，止血率达到90%，栓塞率达到100%，效果确切。 脾亢患者脾栓塞后使增大的脾脏减小，减少脾脏的血液充盈，可以间接地使脾静脉血流减少，降低门脉的压力，因为正常时脾静脉血流量只占门静脉血流量的20%左右，肝硬化后其比例明显升高，可高达70%以上。所以部分脾动脉栓塞后可以降低门静脉的压力，减少侧支循环充盈，亦可达到控制和预防消化道出血的目的。另外，脾脏有破坏吞噬血细胞的功能，脾栓塞后部分脾实质硬化梗死，脾脏不同程度缩小，既能减少门静脉血流量，减轻门脉压，又能使破坏血细胞的场所减少，可以达到改善脾亢的目的，使白细胞、血小板恢复到正常范围，亦有助于达到止血目的。 曾有个案报道,胃冠状静脉曲张时可与肺静脉间形成潜在通道沟通,行曲张静脉栓塞时,栓塞物进入左房而引起脑动脉栓塞。脾动脉栓塞后均会出现一过性发热、食欲不振和左上腹疼痛等症状。发热不超过39℃,持续1周后逐渐消失。脾脓肿是其严重并发症。术中污染是其原因之一,但栓塞后脾动脉血流减少、血流速度减慢,门静脉血逆流,使带菌的门静脉血逆流至梗死区也是形成脾脓肿的原因。术后应用抗生素可预防其发生和减轻症状。定期行脾脏超声检查,可观察脾脓肿的变化,必要时可在超声引导下行脓肿穿刺引流。意外栓塞也是其常见并发症,常为栓塞剂注入过量和过快所致。栓塞应在透视监视下缓慢进行。随时注意靶血管血流速度变化。此外,脾栓塞后可出现继发性血小板增多症。血液稠度增高,可引起脑血栓形成。 总之，经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞硬化治疗术及部分脾动脉栓塞术简便易行，技术成功率近100%，近期止血效果较好，且价格较TIPS低廉，有学者认为TIPS可在分流的同时行胃冠状静脉栓塞，理论上止血效果优于单纯胃冠状静脉栓塞，但对于晚期肝硬化患者，TIPS术后肝性脑病发生率较高，且支架易发生堵塞，技术难度较大，费用昂贵，不易广泛开展。对于肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者，在无条件做外科手术或TIPS的情况下，应首选经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞硬化治疗术及部分脾动脉栓塞术，此方法简单、省时、安全、可靠、费用低、创伤小，特别是为那些不能耐受外科手术的患者提供了有效的治疗手段,具有较高的临床应用价值

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