孢子丝菌病

孢子丝菌病(sporotrichosis)是由双相型真菌申克孢子丝菌所致的亚急性或慢性感染。此种真菌随外伤植人后引起皮肤或皮下感染，通常表现为淋巴管性传播，在易感个体偶可引起肺、关节、骨或其他部位的感染。孢子丝菌病为世界范围性分布，但最常见于温带及热带地区。发病无明显的性别、年龄或种族倾向，孢子丝菌病在成人比儿童更为常见，尤其在经常接触土壤、植物或植物性物质的职业个体中更为普遍，如园林工人、造纸厂工人、花匠、矿工及木匠。在我国，大多数病例为散发，但也有区域性流行的研究报告，如东北吉林地区的流行，据专家研究认为和当地大量种植的芦苇有关，患者也多从事与芦苇有关的产业。诊断思路

(一)临床特点 孢子丝菌病临床表现呈多样性。 1．皮肤孢子丝菌病是孢子丝菌病最常见的临床类型，好侵犯暴露部位，如四肢，特别是手和手指。右手较左手更易被侵犯。最初的皮疹常发生在外伤后1～4周，为一小的、坚硬的、无痛性结节，开始时可以移动，以后与周围组织粘连，局部皮肤发红变紫，结节变软破溃形成一个持久性溃疡，排除浆液性或脓性液体。溃疡边缘不规则并可有水肿及结痂。在随后的数周和数月，沿着淋巴管的走向产生更多的结节，这些结节同样进一步发展为溃疡。但约有25%的皮肤感染者，其原发疹保持固定状态而不沿淋巴管传播。这类患者多见于儿童，面部皮疹也常常表现为这种类型，即所谓固定型孢子丝菌病。 2．皮肤外孢子丝菌病最常见于伴有基础性疾病或易感素质的个体，如糖尿病患者、酗酒者及AIDS患者。最常累及的部位是肺、关节和骨，但偶有内眼炎和脑膜炎的病例报道。外伤后发生于四肢的皮肤损害提示应考虑本病，假如患者居住在地方流行区，沿淋巴管发生的多发性溃疡更值得怀疑。

(二)检查要点 1．好发于暴露部位，特别是手部。 2．典型皮损为一个至数个结节，后期形成溃疡。 3．儿童患者多发于面部，成人患者多见于四肢。 4．固定型在儿童多发于面部，淋巴管型则多见于四肢。 5．本病不具传染性，未见家庭聚集性。 6．不少患者有皮损部位的外伤史。 7．系统性或播散性孢子丝菌病患者往往合并有免疫受损性基础病。

(三)诊断步骤 诊断流程见图10-15。

孢子丝菌病(sporotrichosis)是由申克氏孢子丝菌(sporotrix schenckii)及其变种所致的皮肤、皮下组织、黏膜和局部淋巴系统的慢性感染。主要累及四肢和颜面等暴露部位，表现为慢性肉芽肿损害，偶可播散至全身引起多系统损害。冬春季多见。临床分为4型：淋巴管型、固定型、皮肤播散型和皮肤外型。

1．真菌学检查 (1)镜检：临床材料如脓液或组织的直接镜检常由于菌数稀少而失败。但若查到孢子丝菌典型的卵圆形或雪茄形小分生孢子或发现星状体则可确诊。免疫荧光染色在显示单个真菌细胞方面有时很有帮助。 (2)培养：孢子丝菌病的确诊依靠分离到病原菌。应将临床材料接种到几种培养基上，包括葡萄糖蛋白胨琼脂，在25~30℃下孵育，3～5天内可见到丝状菌落。随着时间的推移，菌落颜色通常由奶油色逐渐转变为亮棕色到暗棕色或黑色。菌种鉴定应依靠其菌丝型的形态学特征及其在37℃下在血琼脂上转化为酵母型。 2．血清学试验在孢子丝菌病的诊断中无明显意义。免疫扩散和凝集试验可用于检测申克孢子丝菌抗体，尤其对诊断不常见的皮外型孢子丝菌病更有帮助。 3．病理检查可作为重要的辅助检查，如在组织中发现孢子丝菌特征性的星状体以及典型的三区结构可有力支持诊断。三区指中央为化脓层，外为结核样层，周围则为梅毒样层。化脓层主要为中性粒细胞，结核样层，为多数上皮样细胞及多少不等的多核巨细胞，梅毒样层为浆细胞及淋巴细胞的浸润。

(一)皮肤及皮肤淋巴管型孢子丝菌病 伊曲康唑，100~200mg／d，连续3～6个月，治疗应持续到皮疹消失后数月。或特比奈芬，250mg／d，连续3～6个月，效果亦佳。饱和碘化钾溶液因其疗效肯定、易于吸收且便宜，对于皮肤淋巴管型孢子丝菌病患者仍不失为一种有效的治疗方法。起始剂量为每天3次，每次1ml，并逐渐加量到每次4~6ml。治疗应至少持续到临床治愈后1个月，通常需要2～4个月。变态反应及胃肠道反应是碘化钾治疗常见的并发症。碘化钾联合伊曲康唑或特比奈芬可增进疗效缩短疗程。

(二)皮外型孢子丝茵病 治疗较为困难。伊曲康唑(400mg／d)是治疗骨关节孢子丝菌病的首选药物，治疗应至少持续12个月，疗程偏短可导致复发。肺孢子丝菌病治疗亦困难，且易复发。急性期患者应使用两性霉素B[1．0mg／(kgd)]治疗，当病情改善后应用伊曲康唑(400mg／d)进行替代维持；对于那些病情不十分严重的患者，可从一开始就应用伊曲康唑。播散性孢子丝菌病患者更需要两性霉素B治疗，总给药量应达到1～2g。患有AIDS的孢子丝菌病患者需要持续终身的伊曲康唑维持治疗以预防复发。对于那些不能耐受药物治疗的皮肤或皮肤淋巴管型孢子丝菌病患者，局部的温热疗法是一个有效的变通治疗方法。

(三)治疗流程 治疗流程见图10一16。

最新进展与展望 发病机制现已明确：人体健康完整的皮肤黏膜是防止孢子丝菌侵入的外部屏障，当申克氏孢子丝菌由某种载体通过损伤的皮肤或黏膜进入体内时，即可引起局部感染性改变。本病是否发生以及发病后的临床类型和转归取决于机体免疫状态。如果侵入的申克氏孢子丝菌数量少，机体免疫力强，则宿主可能处在无表现的亚临床感染状态；如侵入的数量较多，机体的抵抗力虽正常，但不足以将侵入的申克氏孢子丝菌全部吞噬、消灭和清除，可出现经潜伏期后的典型的初疮(病理上表现为浸润细胞的三区结构)，并发展为固定型或淋巴管型损害；当机体免疫力受损低下时，申克氏孢子丝菌可以通过血液或淋巴循环播散全身而引发播散型或系统型孢子丝菌病。

一、多有外伤史，好发于四肢和颜面等暴露部位。

二、皮损分为淋巴管型、固定型、皮肤播散型。

(一)淋巴管型较常见。原发皮损在四肢远端，典型表现为皮损处有皮下结节，可形成脓肿、肉芽肿及增殖性溃疡。以后病灶沿淋巴管转移，呈向心性，排列成串。病程慢性，少有自愈。

(二)固定型皮损具有多形性，常局限初发部位，好发于面颈部、躯干和手背。

(三)皮肤播散型起病隐匿，原发灶不清，沿淋巴管扩散或自身接种，在远隔部位出现多发性实质性皮下结节，可形成脓肿及增殖性溃疡。

三、孢子丝菌素试验阳性

四、脓液或组织真菌培养可见初为乳白色酵母样菌落，以后为咖啡色丝状菌落。

五、组织病理有多种细胞浸润，呈慢性肉芽肿改变；PAS染色找到孢子和星状体。