急性化脓性关节炎

细菌侵入关节的途径可为血源性， 外伤性或由邻近的 感染病灶蔓延。

细菌侵入关节后，先有滑膜炎，关节渗液，关节有肿胀及 疼痛。病情发展后，积液由浆液性转为浆液 纤维蛋白性，最后则为脓性。当关节受累后，病变逐渐侵入软骨及 骨质，最后发生 关节僵硬。关节化脓后，可穿破 关节囊及 皮肤流出，形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起 化脓性骨髓炎。此外，由于关节囊的松弛及 肌肉痉挛，亦可引起病理性 脱臼，关节呈 畸形，丧失 功能。

1病因

50%以上的致病菌为金色葡萄球菌，其次为 链球菌、 肺炎双球菌、 大肠杆菌、 流感嗜血杆菌、套气杆菌等。感染途径以血源性感染最多见，另外细菌可由关节腔穿刺、 手术、损伤或关节邻近组织的感染直接进入关节。急性化脓性关节炎的致病菌多为葡萄球菌，其次为链球菌。淋病双球菌，肺炎双球菌则很少见。细菌侵入关节的途径可为血源性，外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可为急性发热的并发症，如 麻疹、 猩红热、 肺炎等，多见于儿童。外伤性引起者，多属开放性损伤，尤其是伤口没有获得适当处理的情况下容易发生。邻近感染病灶如急性化脓性骨髓炎，可直接蔓延至关节。

2发病机理

细菌侵入关节后，先有 滑膜炎，关节渗液，关节有肿胀及疼痛。病情发展后，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。当关节受累后，病变逐渐侵入软骨及骨质，最后发生关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤流出，形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。此外，由于关节囊的松弛及 肌肉痉挛，亦可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。根据细菌毒力、机体防御能力及感染的时限，有下述三种不同时期的改变。

(一)浆液性渗出液：滑膜肿胀，充血、 白细胞浸润， 渗出液增多， 关节液呈清晰的浆液状。如病人抵抗力强，细菌毒性小，并得到及时的治疗、渗出液逐渐减少而获痊愈，关节功能可恢复正常。治疗不当，虽有时表现暂时性的好转，而后再复发，或进一步恶化，形成浆液纤维蛋白性或脓性渗出液。

(二)浆液纤维蛋白性渗出液，滑膜炎程度加剧， 滑膜不仅充血，且有更明显的炎症，滑膜面上形成若干纤维蛋白，但关节软骨面仍不受累。关节液呈絮状。含有大量粒性白细胞及少量单核细胞，细菌培养多呈阳性。关节周围亦有炎症。在此期虽能得以控制，但容易引起关节粘连，使关节功能有一定程度的损失。

(三)脓性渗出液： 是急性关节炎中最严重的类型和阶段。感染很快就波及到整个关节及周围组织，关节内有多量脓液。关节囊及滑膜肿胀，肥厚，白细胞浸润，并有局部坏死。关节软骨不久即被溶解，这是由于脓液内有死亡的白细胞所释出的蛋白分解酶的作用，将关节软骨面溶解所致。关节内积脓而压力增加，可以破坏韧带及关节囊引起穿孔，使关节周围软组织发生 蜂窝织炎或形成脓肿，甚至穿破皮肤、形成窦道。治疗困难，可经久不愈。即使愈合，关节常发生纤维性成骨性强直。

化脓性 关节炎急性期主要症状为 中毒的表现，患者突有 寒战 高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起 抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性 炎症表现。关节液增加，有波动。病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。长期屈曲，发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。

化脓性关节炎急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，这在表浅关节如膝关节更为明显，有髌骨漂浮征。病人常将 膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。如早期适当治疗，全身症状及局部症状逐渐消失，如关节面未被破坏，可恢复关节全部或部分功能。

诊断检查

诊断主要根据病史，临床症状及体征，在疑有血源性化脓性关节炎病人，应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。X线检查在早期帮助不大，仅见关节肿胀；稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。化脓性关节炎应与 急性化脓性骨髓炎、 风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性关节炎相区别。

1、90%为单关节炎，成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节，其次为踝、肘、腕和 肩关节，手足小关节罕见。

2、关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显。

3、多数病人起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。

4、原发感染病的症状和全征，如肺炎、 尿道炎、 输卵管炎、 痈等。

检查

诊断主要根据病史，临床症状及体征，在疑有血源性化脓性关节炎病人，应作 血液及关节液 细菌培养及 药物敏感试验。

X线检查在早期帮助不大，仅见关节肿胀；稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。

（一）实验室检查

1、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。

2、血沉增快。

3、血培养可阳性。

4、关节滑液检查：是诊断的关键，宜尽早进行。①滑液为浆液性或脓性，白细甩总数常大于50109/L，甚至高达100109—200109/L，中性粒细胞大于80%。②革兰染色可找到细菌。细菌培养阳性，如为阴性，应重作并行套氧菌培养，同时作药敏试验。

5、 关节镜检查：可直接观察关节腔结构，采取滑液或组织检查。

（二）X线检查

关节周围软组织肿胀影， 骨质疏松，以后关节间隙变窄，骨盾破坏，反应发现有质增生。晚期关节呈纤维性或骨性融合，死骨形成，关节脱位或间脱位。X线检查时，在早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象。如关节面软骨有破坏，则关节间隙变窄。有时可讲发骨骺滑脱或病理性脱位。较晚期，关节面下骨质呈反应性增生，骨质硬化，密度增加。最后关节软骨完全溶解，关节间隙消失，呈骨性或纤维性强直，或饼发病理性脱位。其X线表现为：

1. 早期关节内有化脓性炎症时，关节周围软组织常有充血及水肿，表现为软组织厚于健侧，层次不清。关节囊因关节内积液而膨胀， 脂肪层被推移呈弧形。偶尔可见关节间隙轻微增宽，应与健侧对照，才不会漏诊。

2．关节间隙狭窄化脓性细菌进入关节后首先引起的滑膜炎。渗出液内含有大量中性白细胞。白细胞死亡后所释放出的大量溶蛋白酶、很快地溶解关节软骨。根据关节软骨被破坏的程度，常于发病后短期内出现关节间隙狭窄，甚至完全消失。

3．关节面改变关节软骨被破坏后，即可进一步破坏软骨下骨质。最早出现在关节面的相互接触部分，即负重部分。表现为关节面模糊和不规则。继而形成较大的破坏区，形成死骨。由于机体的修复作用，破坏区周围因骨质增生而密度增大，关节边缘有唇样 骨质增生。当骨小梁贯穿关节间隙以联接两侧骨关节面时称之骨性强直。

4．关节软骨及骨质破坏严重时可引起脱位或半脱位一般青少年和成人，常因关节软骨破坏形成骨性强宜，而儿童多发生骨端的破坏，吸收，引起病理性脱位。

鉴别诊断

1、类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，为对称性多发性关节炎，类风湿为因子阳性。

2、风湿性关节炎：为游走性大关节炎，伴有风湿热的其他表现，如心脏炎、皮下结节、环形红斑等，抗

O增高，对水杨酸制剂疗效好，炎症消退后关节不留畸形。

3、结核性关节炎：病程长，反复发作，滑液呈渗出性为淡黄色，结核菌素度验呈强阳性，抗结核治疗有效。

（四）诊断依据

1.全身感染中毒症状、关节局部红肿、疼痛、关节被动活动障碍或功能障碍。 2.白细胞总数与中性白细胞数增高、血培养阳性、关节液细菌培养。

（五）诊断要点：

1． 询问身体有无感染灶及外伤史。

2． 全身表现有起病急、食欲差、全身不适、畏寒及高热等。

3． 局部表现有关节疼痛、肿胀、积液、皮肤温度增高、关节拒动及呈半屈曲位。可发生理性脱位。

4． 关节穿刺液呈混浊样或脓性。应送常规检查，革兰染色查细菌、细菌培养及药物敏感验。

5． 白细胞总数及中性粒细胞数明显增加、血沉增快，血培养可阳性。

6． X线摄片早期关节间隙变宽，较晚期间隙变窄，晚期关节破坏，关节间隙消失等表现，早期应与对侧。关节对比。

7． 有条件者，早期可行 ECT检查。