肘关节脱位中医治疗诊断方法

当患者跌倒，掌心在肘关节伸直前臂旋后位置触地所发生的传达暴力，使肘关节过度后伸，以致鹰嘴突出尖端急骤地冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用。使止于喙突上的肱前肌及肘关节囊的前壁被撕裂。在关节前方无任何软组织阻止的情况下，肱骨下端继续向前移，尺骨鹰嘴尖则向后移，这就形成临床常见的肘关节后脱位。由于暴力作用不同，除尺骨鹰嘴向后移位外，有时还可以向内侧或外侧移位，不少的病例常常合并喙突被撕脱，肱前肌被剥离以致在肘窝形成血肿，该血肿容易发生骨化，此为整复陈旧性肘关节脱位的最大障碍。

构成肘关节的肱骨下端呈内外宽厚，前后扁薄状，侧方有坚强的韧带保护，关节囊前后部相对薄弱。肘关节的运动主要为屈伸。尺骨冠状突较鹰嘴突小，因此，对抗尺骨向后移位的能力要比对抗向前移位的能力差。所以肘关节后脱位远比其他方向的脱位多见。

肘关节后脱位：最常见多为青少年。内外侧副韧带撕裂，肘后骨膜剥脱。常合并肱骨内、外上髁撕脱骨折。若合并侧脱位，可出现肘内外翻畸形。肘内外髁和鹰嘴形成的三角关系改变。

肘关节前脱位：单纯性肘关节前脱位极少，多数合并尺骨鹰嘴骨折，系暴力直接打击屈曲的肘后方，使尺骨向前脱位。

肘关节骨折脱位：肘关节脱位合并有骨折，常见者为内、外上髁撕脱骨折，内上髁的最多。患者多数为青少年。

陈旧性肘关节脱位：脱位超过3周者，一般定为陈旧性脱位。关节软骨失去关节液的营养，逐渐退变剥脱。脱位的关节间隙充满肉芽结缔组织及瘢痕，关节囊及侧副韧带与周围组织广泛粘连。

习惯性肘关节脱位：很少见。先天性关节囊松弛、鹰嘴发育不全、冠状突骨折不愈合及后外侧脱位伴外上髁骨折不愈合，均为脱位的原因。有外上髁骨折及脱位时，外侧关节囊及侧副韧带剥离，在后外侧形成隐窝，桡骨头易滑向隐窝。

新鲜脱位经早期正确诊断及适当处理后，不应遗有明显的功能障碍，如早期未能得到及时正确的处理，则可导致晚期严重的功能障碍。此时无论何种治疗仅能得到不同程度的功能改善而已。

另外，肘关节脱位及复位过程中，关节周围的肌肉，尤其是肱前肌，在肌肉与骨骼联接处好发创伤性骨化和异位骨形成，大部由于操作粗暴及复位后被动按摩的损伤引起。因此，凡脱位整复后，肘部长期肿胀、疼痛、活动障碍者，应想到创伤性骨化的可能，伤后3—4周X线摄片即可有骨化阴影。一旦发生，目前还不能阻止其发展，只有将肘固定在功能位。待症状消失，骨化成熟后，在无损伤操作下，将妨碍活动的异骨切除，可恢复部分关节功能。

(1)拇指推顶法：患者坐位或仰卧位，局麻或臂丛麻醉下，前臂旋前，助手握前臂腕部牵引，术者双手交叉抱于肘上臂，二拇指相并抵于尺骨鹰嘴，与助手反方向牵引。当牵引1～2分钟后，助手始终保持牵引力状态下逐渐屈曲前臂，有时即可听到响声得以复位或屈肘达90°左右时，加大牵引，拇指用力推顶鹰嘴突即可听到"格噔"复位声。

(2)膝顶复位法：患者靠墙正坐麻醉后，术者立于患侧前面，用同侧膝部顶住上臂下段，用双手握住伤肢腕部拔伸并渐屈肘，以膝部顶压肱骨下端时，感知复位"格噔声"，复位即告成功。

2．固定方法：长臂石膏托固定于功能位2～3周。或采用肘关节屈曲60°～90°之间，颈腕带悬吊3周。

1．手法复位的适应症：①脱位时间不太长，血肿尚未完全纤维化者。②以前未经多次复位，损伤不重，瘢痕、痉挛不重。③尚无损伤性骨化性肌炎。④无明显骨质疏松。⑤牵引肘关节仍有松动余地者。

2．手法复位前的准备：①中药熏洗，热敷。②持续骨牵引。③关节各方向的轻柔被动运动。松解粘连，忌用暴力。

3．手法闭合整复方法：在臂丛麻醉下，先试行被动伸屈肘关节数次，然后助手牵引前臂，术者腰缠长宽布带绕经患肘前上方作反牵引，用力不可过猛，术者双手作舒筋理血按摩，并由助手逐渐加大前后伸屈、左右摇摆，内外旋转的活动幅度，此时可闻肘部粘连松解的撕裂音，使肘关节周围粘连尽皆分离，肱二头肌获得伸展，稍用力见有弹性恢复，当显示已相当松动时，令助手在持续牵引下加大肘屈曲角度约至90°左右，术者两手指交叉抱合肘前上方布带前面，两拇指并拢抵于鹰嘴尖。使拇指向前推顶，余四指向后牵拉，加上助手与术者牵引布带间的反向牵拉、闻及钝"喀"声或震动，示复位已成功。

4．固定方法：前臂石膏托作屈肘80°~90°外固定2周，之后换颈腕带悬吊2周于屈肘90°位。

1．手法闭合复位：适当麻醉后，一助手握脱位侧前臂、手腕部进行持续牵引下，并且极度屈肘；另一助手握上臂远段，两手交叉合抱肱骨下端，两助手牵引上下臂牵开脱位骨端；术者一手握前臂上端，一手握肱骨远段，使鹰嘴窝对合肱骨滑车面，使之复位。复位成功时可闻"喀"响声，肘后三角关系和正常关节形态均恢复，关节伸屈滑利。疼痛旋即消除，手指可触及患侧肩部。

2．固定方法：前臂石膏托外固定或行绷带肘关节"8"字固定。1周后采用肘屈曲90°前臂中立位，三角巾悬吊或行直角夹板固定。

1．手法复位的处理原则：应先整复侧方脱位，而后矫正前后移位。用双手握住肘关节，以双拇指和其他手指使肱骨下端和尺桡骨上端相对方向移动即可使其复位。侧方移位纠正后，再用拇指推顶法或膝顶法复位，整复前后脱位。

①拔伸屈肘法：患者坐位，助手立于患者背侧，以双手握其上臂，术者站在患者前面，以双手握住腕部，置前臂于旋后位，与助手相对牵引，3～5分钟后，术者以一手握腕部保持牵引，另一手的拇指抵住肱骨下端向后握按，其余四指置于鹰嘴处，向前端提，并缓慢的将肘关节屈曲，若闻及入臼声，则说明脱位已整复。

②膝顶复位法：患者取坐位，术者立于患侧前面，一手握其前臂，一手握住腕部，同时一足踏在凳面上，以膝顶在患侧肘窝内，先顺畸形拔伸，然后逐渐屈肘有入臼声音，患侧手指可摸到同侧肩部，即为复位成功。

(二)肘关节侧方脱位：其处理原则：应先整复侧方脱位，而后矫正前后移位，再按拔伸屈肘法，整复后脱位。

(三)肘关节前脱位：应遵循从哪个方向脱出，还以哪个方向复回的原则。如鹰嘴是从内向前脱出，复位时由前向内复位。患者取坐位或卧位，术者一手握肘部，另一手握腕部，稍加牵引，保持患肢前臂旋内，同时在前臂上段向后加压，听到复位响声，即为复位。

1．前后型：即尺骨在肱骨下端后方，桡骨在其前方脱位，复位时前臂在旋后位牵引，向后挤压桡骨头使其复位，再按肘后脱位复位法整复肱尺关节。

2．内外型：在环状韧带和尺桡骨上段骨间膜断裂后尺骨向内侧，桡骨向外侧，而肱骨位于中间，复位时在牵引下，同时由内外挤压尺桡上端即可复位。

(五)陈旧性后脱位：手法复位的适应症、术前准备及复位方法见上所述。

脱位复位后，一般用绷带作肘关节"8"字固定，或用前臂石膏托固定。1周后采用肘屈曲90°前臂中立位三角巾悬吊或直角夹板固定。2周后去除固定。

四、药物治疗：各种类型的脱位，复位后，可按损伤三期辨证施治。

1．早期：宜活血化瘀、消肿止痛，内服可选用续断紫金丹、舒筋活血汤、外敷消肿膏、双栀膏或消肿止痛膏。

2．中期：宜和营生新、舒筋活络，佐以活血理气之品。可内服壮筋养血汤、跌打养营汤，外敷舒筋活络药膏，或接骨续筋药膏。

3．后期：关节僵硬者，外用海桐皮汤、上肢损伤洗方等煎汤熏洗。

五、其他疗法：手法复位失败者，可考虑手术治疗，见‘西医治疗’栏。

《医宗金鉴·正骨心法要旨·肘骨》："肘骨者，肐膊中节上，下支骨交接处也。俗名鹅鼻骨，若跌伤其肘尖向上突出，疼痛不止，汗出战栗，用手法翻其臂骨，拖肘骨令其合缝。其斜弯之筋，以手推摩，令其平复，呈即时能垂能举，仍当以养息为妙。"

《伤科汇纂·肘骨》引《陈氏秘传》：两手肘骨出于臼者，先服保命丹，后用药洗软筋骨，令患者仰卧。医者居其侧。……托其肘掌后，又用两指托其骨内，却试其曲肱，使屈伸两手，合掌并齐，方好摊膏贴之。"

《伤科大成》"臂骱落出者，以上一手指住其湾，下一手拿住其脉踝，令其手伸直，拔下遂由其上，后抬其湾，捏平凑合其拢，内有响声，使其手曲转，搭着肩膊。骱可合缝矣，贴损伤膏，多用布、有头钉带四根，裹扎臂骨，复以竹，照患处大小为度，围紧布外，使骨缝无参差走脱之患，以引经药煎汤和吉利散。"

上述文献记载，对肘关节的解剖，生理功能作了一定的阐述，对肘关节脱位的诊断，复位手法、用药、固定及功能活动作了一定的论述，至今对临床仍有一定意义。