肩锁关节脱位的治疗

【关键词】肩锁关节脱位肩锁关节脱位是临床上一种常见的肩部运动损伤，约占肩部损伤脱位的12％［1］。现就目前国内外对于肩锁关节脱位的治疗现状及进展综述如下。1分型医学论文网www.yixueda.com目前临床多采用Rockwood分型［2］，Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；Ⅱ型：肩锁韧带断裂，喙锁韧带扭伤，常引起半脱位；Ⅲ型：肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25％～100％；Ⅳ型：Ⅲ型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；Ⅴ型：Ⅲ型伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加100％～300％，锁骨位于皮下；Ⅵ型：Ⅲ型伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下，此类型较为少见。其他分型还包括Allman分型［3］，将肩锁关节脱位分为三度，Ⅰ度：损伤为肩锁关节及肩锁韧带部分撕裂，肩锁关节尚稳定；Ⅱ度：损伤为肩锁关节囊及肩锁韧带完全断裂，而喙锁韧带仍保持完整，肩锁关节已不稳定，锁骨出现前、后移位，向下牵拉伤肢时出现肩锁关节半脱位；Ⅲ度：损伤为肩锁关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，锁骨外端与肩峰完全分离。Tossy分型［4］分为三型，Ⅰ型：X线片示锁骨轻度移位，肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整；Ⅱ型：X线片示锁骨远端直径一半向上翘起，超过肩峰，肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤；Ⅲ型：X线片示锁骨远端完全移位，肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂。2治疗2.1非手术治疗对于RockwoodⅠ、Ⅱ型的肩锁关节脱位，主要是对症治疗，包括吊带制动1～3周、冰敷、应用止痛药，疼痛缓解后开始肩关节ROM练习和力量恢复，在功能恢复且疼痛消失后可以开始锻炼。黄公怡等［5］首先采用Zero位固定治疗肩锁关节脱位，其原理是使肩胛骨的肩峰端与锁骨外侧端靠拢，从而利于损伤的韧带和关节囊的修复。此方法适用于新鲜的肩锁关节不完全脱位及部分完全性脱位，要求患肢上举达到130°以上，且患者要有较好的耐受性。张喜善等［6］研制可调式外展架用以治疗肩锁关节脱位，通过肩关节外展结合锁骨远端的下压而达到复位肩锁关节。Rawes等［7］对一组保守治疗的病人进行长达12.5年的随访，发现除外观未完全恢复以外临床效果十分理想，但保守治疗存在明显的局限性，且治疗时间长、病人生活质量差。对于RockwoodⅣ～Ⅵ型目前国内外学者多主张采用手术治疗。Ⅲ型的治疗目前存在争议，Bradley等［8］认为所有Ⅲ型损伤应先保守治疗，若失败再行手术治疗，Glick［1］甚至主张对运动员的肩锁关节脱位也采用非手术方法治疗。2.2手术治疗2.2.1肩锁关节内固定1861年Cooper报告了第1例对于肩锁关节脱位的内固定手术治疗，之后文献中报道了很多内固定方法。早期AO推荐克氏针内固定治疗肩锁关节脱位，单枚克氏针、交叉克氏针、Lancaster克氏针张力带及改良防滑克氏针等为早期治疗肩锁关节脱位的内固定，它具有操作简便、固定牢固、符合生物力学原理等优点。但克氏针内固定须经肩锁关节固定，限制了肩锁关节的微动，常引起肩关节僵硬和疼痛，且不能防止锁骨的旋转，易发生退针、断针甚至刺破胸腔脏器等严重并发症［9～11］，故目前临床上很少运用克氏针固定治疗肩锁关节脱位。近年来，钢板螺钉内固定术治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位得到迅速发展。Wolter钩钢板通过锁骨远端的钢板固定和穿过肩峰钝钩的杠杆作用，能够提供对锁骨远端稳定而又持续的压力，从而对肩锁关节复位提供持续和稳定的力量。胡勇等［12］应用Wolter钩钢板治疗肩锁关节脱位8例，锁骨外侧端12例，术后8周除1例患者外，其余患者肩关节运动均达到正常范围。Wolter钩钢板钩端为“U”形，临床疗效良好，但临床上操作要求高，肩峰上钻孔的部位、方向和角度都十分重要［13，14］，并存在出血多、创伤大等缺点。AO锁骨钩钢板的设计符合肩锁关节局部解剖特点和生物力学特性，操作规程简单、固定牢靠，在临床上广泛运用，效果良好［15，16］。钢板的钩部设计表面光滑，穿过肩峰时未通过关节腔，因而当肩关节外展及上举时允许被固定的肩锁关节有一定的微动，减少了内固定物所承受的剪切应力，明显降低了内固定物断裂的发生率。锁骨钩钢板固定牢固，对伴随于骨折及脱位的喙锁韧带、肩锁韧带损伤则认为不必做特殊的暴露与修复，因为这些操作可加重副损伤，并且在实际操作中也难以进行满意的缝合修复，一旦骨折及脱位得到复位并有持久可靠的固定后，这些损伤的组织自然对合靠拢，可经由瘢痕形成而得到修复。韩纲等［17］运用AO钩钢板治疗31例TossyⅢ型肩锁关节脱位并对其中24例进行随访，结果无内固定松动或断裂，但后期影响肩关节活动，作者认为有取出内固定的必要。AO钩钢板的钩端侵占了肩峰下的空间，且不停地在肩峰下关节囊外摩擦而形成滑囊、炎性介质堆积等，产生异物感及疼痛感，且限制肩关节外展活动。2.2.2喙锁固定与韧带重建喙锁间固定目前有多种方法，主要包括有Bosworth螺钉固定、缝合锚或缝线、线缆固定、记忆合金固定等。1917年Cadenat首次报道了用喙肩韧带重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位。1972年Weaver和Dunn采用锁骨远端切除然后将喙肩韧带自肩峰切断转移至锁骨远端的手术方法治疗肩锁关节脱位，疗效可靠，但术中改变了喙肩韧带的生理走行，破坏了喙肩弓，而后者是阻挡肱骨头向前上方脱位的重要结构，喙肩韧带常常十分纤薄，即使采用整束喙肩韧带进行韧带重建，其强度仍不够。Copeland等［18］将带肩峰端骨块的喙肩韧带移位至锁骨上方，并用Bosworth螺钉加以固定治疗肩锁关节脱位。Vargas在1942年时首次提出联合腱外侧半肌腱反转移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位。姜春岩等［19］报道了运用该方法治疗26例RockwoodⅢ～Ⅵ型肩锁关节脱位患者并进行随访，结果21例维持锁骨远端复位，4例出现轻度移位，1例发生完全移位。自体或异体肌腱进行喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位，临床报道可采用髂胫束、肱二头肌长头肌腱、掌长肌腱、腓骨长肌腱等自体组织重建喙锁韧带，并取得优良的治疗效果。郭永良等［20］报道，运行掌长肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位24例，随访见术后病人均能正常工作，但造成了供区损伤，由此引起并发症。常青等［21］应用异体肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，避免了自体取材造成的再损伤及其引起的并发症，但异体肌腱移植存在排斥反应的副作用目前尚未解决。随着组织工程学的发展，人工材料已运用于临床重建喙锁韧带，生物可吸收缝线、粗丝线、生物聚酯韧带重建喙锁韧带均取得较好临床效果［22～24］。杨志明等［25］临床报道运用健康胚胎肌腱分离培养肌腱细胞，以5×106/mL细胞密度种植在碳纤维和聚羟基乙酸的复合支架材料上，体外培养5～7d后植入体内修复5例锁骨外端Ⅱ～Ⅲ度骨折和肩锁关节Ⅲ度脱位伴喙锁韧带损伤，随访结果显示都恢复了上肢功能，无明显排异反应。李晓东等［26］采用锁骨喙突间高分子聚苯乙烯线固定肱二头肌短头腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，符合肩锁关节的运动特点和肩锁韧带、喙锁韧带在稳定肩锁关节中的重要作用，恢复了肩锁关节的正常解剖关系。人工材料治疗肩锁关节脱位的主要缺点是手术创伤大、操作繁琐、耗材昂贵。2.2.3肌肉动力移位1956年Brunelli首次报道应用带喙突骨块的肱二头肌短头腱移位至锁骨稳定肩锁关节，Dewar等1965年首次应用带喙突的联合腱移位至锁骨治疗肩锁关节脱位。Dewar术式是一种肩锁关节的静力学和动力学重建的手术方法，肱二头肌短头和喙肱肌联合肌腱的移植对喙锁韧带的重建是静力学固定，同时，肌肉的收缩使肩关节达到有效的复位并恢复稳定性，又是动力学固定。

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