腹部创伤

fubu chuangshang腹部创伤abdominal trauma 腹部创伤在平时和战时都比较多见。平时发病率仅次于头、胸部而占第三位。多由生产或交通事故造成，少数为吞咽异物和医源性创伤。腹部创伤的伤情轻重不等。主要取决于是否合并内脏损伤，有内脏损伤者病情严重,死亡率可高达10％以上；合并头、胸部创伤时,病情更为危重。因此，对腹部创伤必须尽早诊断，及时治疗。腹部创伤范围较广，凡横膈以下，盆底以上躯干部的创伤，均属腹部伤。包括腹壁、腹腔内脏器（肝、脾、胃肠等）、盆腔脏器（直肠、子宫、膀胱等）、腹膜后器官（肾、胰、腹主动脉、下腔静脉等）和横隔、盆底本身的损伤。腹部创伤属于普通外科治疗范围。由于骨折有共同的诊治标准，脊柱和骨盆的骨折常划归矫形外科（骨科）处理。这类骨折常合并腹膜后或盆腔脏器损伤，不能忽视。20世纪以来,由于医疗技术的进步,腹部创伤的死亡率逐渐下降。第一次世界大战前死亡率为85％，第一次世界大战期间为53.5％，第二次世界大战时为25％。朝鲜战争期间美军腹部创伤死亡率为12％，越南战争期间为10％，和平时期腹部穿透伤死亡率在发达国家已降到3～5％。分类腹部创伤可分为开放伤和闭合伤两大类。开放伤多由利器或火器所致，按腹膜是否破损又分为穿透性和非穿透性两种。穿透伤多数伤及脏器，诊断常较明确。闭合伤常由挤压、碰撞、拳击、足踢等钝性暴力引起，故又称钝性损伤；易伤及实质性肝器如肝、脾、肾、胰等；也可伤及空腔脏器如膀胱或胃肠道等。诊断要点要注意以下几点。确定有无内脏创伤单纯腹壁挫伤一般症状轻微，多无发热、内出血或其他全身表现。个别病例因腹壁血管破裂而出现血肿，可有局限于受伤部位的疼痛、触痛及肿块等，随时间的延长症状可逐渐缓解。对某些难于判断的开放伤，可作伤道造影，以明确伤道是否通入腹腔。判断内脏损伤性质内脏损伤有空腔脏器破裂或实质脏器创伤两种，各有其表现特点：①空腔脏器破裂主要表现为急性腹膜炎。体温逐渐升高、脉搏增快；腹痛加剧，腹式呼吸运动受限，腹部有压痛、反跳痛、肌抵抗；肠鸣音减弱或消失； X线检查多可发现气腹。后期出现感染性休克的一系列表现，但一般不会在数小时死亡。②实质性脏器损伤，主要表现是腹内出血。肝或胰腺损伤时，因胆汁、胰液流入腹腔，可有化学性腹膜炎的表现，临床可有腹膜刺激征。出血多时，腹部叩诊有移动性浊音，同时很快出现贫血征象，血红蛋白逐渐下降，陷入失血性休克状态，若不及时抢救，短期内即会危及生命。辅助检查诊断性腹腔穿刺术有实用价值(图1[诊断性腹腔穿刺术])。抽到液体后,根据其性状（血液、胃肠内容物、胆汁或尿液等），推断哪类脏器受损，其诊断正确率可达到90％以上。若抽到的血液不凝固，多为实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而致血液不凝；若抽出的血液迅速凝固，多为穿刺入腹壁血管或血肿所致。还可将抽出的液体置显微镜下观察。疑有胰腺损伤时，可测定抽出液的淀粉酶含量。有时腹内液体较少或穿刺针被堵塞而抽不到液体，这并不能完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时可重复穿刺或行诊断性腹腔灌洗术 （图2[诊断性腹腔灌洗术]）。女性伤员可作后穹窿穿刺。需同时注意有无腹膜后器官膈肌和其他部位及系统的创伤如泌尿系统创伤常有血尿；肾损伤有腰部疼痛和肿胀或有局部瘀斑等。腹膜后大血管破裂若未破入腹腔，可在腹膜后形成大血肿并引起休克。由于膈肌随呼吸运动而上下移动，呼气时可高达乳头水平，故下胸部穿通伤常波及膈肌或腹腔内脏器，造成胸腹联合伤。膈肌穿孔后会形成膈疝,需及时修补。合并肝脏损伤时,还可形成胆道胸膜瘘。胸或背部有骨折的伤员，有伤及腹部器官的可能，如肋骨骨折可合并肝或脾破裂；腰椎横突骨折的症状