淋球菌性腹膜炎

淋球菌性腹膜炎 表1

人体对淋球菌有易感性是其惟一的天然宿主淋球菌感染者为淋病的传染源。易感人群主要是性活跃的中青年人尤其是有多个性伴的人。对于淋菌性腹膜炎而言女性患病多于男性，平均年龄26岁。淋球菌腹膜炎的感染途径有以下两种：

1.直接扩散感染 泌尿生殖系直肠等腹腔器官的淋球菌感染通过生殖道蔓延和淋巴液回流直接扩散至腹腔，感染腹膜。成年患者多为此种感染。

2.血液传播 咽部、直肠和眼结膜等部位的淋球菌原发性感染灶，在机体免疫力降低时，其淋球菌进入血液循环随血流移至腹腔，感染腹膜。

淋病为一种古老的性病，在世界范围内流行已久。在西方大多数国家，经过二战和70年代初期两个发病高峰其发病率呈逐年下降趋势。从1977～1999年，美国报道的淋病病例数下降56%，从每年100万下降至43.9万，发病率由 468/10万下降至176/l0万。丹麦淋病病例数在1984年为10395例，1996年降低为178例。自70年代末性病在中国再度传入后，淋病为首次报道的性病，其发病率逐年上升，为中国目前流行的主要性病，但在各种性病中的构成比呈下降趋势(表1)。

图3

1.下腹痛 单侧或两侧下腹部疼痛，少数为转移性下腹部疼痛，但较其他腹膜炎轻常尿频尿急尿痛、尿道灼痛，既往在半年内常有类似症状。有不洁性接触病史

2.腹膜刺激征 触诊腹部压痛，以下腹部或右下腹为主，有反跳痛，腹肌紧张明显。

3.后穹隆饱满 急性盆腔腹膜炎时妇科检查可有剧烈触痛后穹隆饱满,子宫颈活动性差，附件触及炎性肿块以右侧明显。

并发症：

淋球菌可随血流到达全身，引起播散性淋球菌感染，如淋球菌性关节炎、

淋球菌性皮炎淋球菌性腱鞘炎、淋球菌性心内膜炎、淋球菌性脑膜炎和淋菌性肝周围炎等。

急性淋病诊断标准：

1.病史 身体其他部位有明确的淋球菌感染史，或有不洁性交史，或配偶有淋球菌感染史，或患儿父母有淋球菌感染史，或与家中淋病患者共用物品史等。

2.临床表现 有泌尿或生殖器官的感染症状，如尿道口红肿、脓性分泌物(或脓性白带)；有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。有腹痛腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征；全身不适等

3.实验室检查 分泌物镜检可见多形核白细胞内有革兰染色阴性的双球菌；选择性培养基上分离出革兰阴性，氧化酶阳性的双球菌。

2.细菌学检查

(1)分泌物镜检：

①尿道(男性)或阴道分泌物镜检：可有大量红色多形核白细胞。在有些细胞中吞噬有淋球菌。淋球菌为革兰阴性，呈卵圆形或圆形，常成双排列两菌接触面扁平或稍凹菌体长约0.7µm，宽约0.5µm。但两菌大小可有差异。多数多形核白细胞中并不含淋球菌但不少白细胞中常含有1对至数对，甚至数十对淋球菌。淋球菌常位于细胞质内(图1)。

病期较长或经过治疗的淋病患者，其分泌物涂片中淋球菌数目较少，有时呈单个、四联和八叠状且常位于细胞外(图2)

尿道分泌物标本制作法：用浸有灭菌等渗盐水的拭子揩洗尿道口，然后用手指由后向前挤出脓液，用棉拭子蘸取脓液后轻轻涂布于载玻片上待自然干燥后加热固定，染色(常用革兰染色也可用亚甲蓝染色)，镜检。

②腹腔分泌物检查：腹腔穿刺抽液脓液呈黄白色、稀薄、量少，无臭味涂片可找到淋病双球菌或PCR球菌，DNA检查阳性。

③注意事项：

A.淋病的诊断标准是可见“细胞内革兰阴性双球菌”，故涂片宜动作轻柔，且棉拭子不得在玻片上滚动，以防止细胞破裂或变形，细菌从细胞内逸出，造成诊断上的混淆

B.涂片薄厚适当。涂片过厚易造成脱色时间不足，使革兰阴性菌也呈现紫色。大量染片时，最好用已知的革兰阳性菌(如葡萄球菌)和阴性菌(如大肠埃希菌)作对比观察。

C.固定涂片时，只需迅速通过火焰2～3次即可，避免加热过度致细胞变形一般涂片至手背之上以不感到太烫为宜。

(2)淋球菌培养：淋球菌培养是WHO推荐的淋病筛查的惟一方法，也是诊断的“金标准”。

常用血液琼脂或巧克力琼脂培养基培养。为抑制杂菌，可加入适量抗菌物质，如多黏菌素B(25µg/ml)和万古霉素(3.3µg/ml)等。

淋球菌在血平皿上经24～48h的培养后，可形成圆形、凸起、湿润、光滑半透明或灰白色菌落边缘呈花瓣状，直径为0.5～1.0mm，用接种环触之有黏性(图3)。如继续培养，菌落面积增大表面变得粗糙，边缘出现皱缩。若从菌落上取材作涂片，可见到菌的大小及染色的深度有差异，排列也不一致，约有25%的菌为典型的双球菌，其他75%为单球菌、四联形或八叠形。

使用液体培养基时，淋球菌生长于液体表面稍有轻度混浊和颗粒沉淀。

培养标本采集和送检中应注意：

①深部取材：从男性尿道取材时，应将细小棉拭子伸入到尿道内2～4cm处，取出带有黏膜细胞的分泌物。从女性宫颈取材时，应先用温水湿润扩阴器(不要用液体石蜡等润滑油)，然后将棉拭子插入宫颈管1.0～1.5cm，转动并停留10～30s。有时为了提高阳性率，可同时取2份标本进行培养，但工作量也相应增加。

②及时送检、接种：淋球菌对环境变化敏感，耐寒耐干的能力弱。因此标本离体后要立即送检若实验室较远，可将标本接种于Stuart或Amies运送培养基或浸入1%葡萄糖肉液浸中，途中保温。

(3)氧化酶试验：是淋球菌重要的初步诊断试验之一。淋球菌在生长过程中能产生氧化酶。在经24～48h培养的菌落上滴加氧化酶试剂(0.5%～1%盐酸二甲基对苯二胺或盐酸四甲基对苯二胺水溶液)，其菌落变成紫红乃至黑色者为阳性反应。但氧化酶试验阳性者并不完全是淋球菌。

为保证氧化酶试验结果的准确性，操作中应注意3个问题：

①氧化酶试剂要新鲜：正常的氧化酶试剂(盐酸二甲基对苯二胺或盐酸四甲基对苯二胺)为淡红色。若试剂变成灰色或黑色，说明已经失效。配制的试剂溶液需放在棕色玻璃瓶中避光保存有效使用时间约1周。

②避免使用铁质接种环：氧化酶试剂与铁离子接触会产生红色的化学变化，造成“阳性”假象，故淋球菌接种应避免使用旧铁丝或电炉丝等制成的接种环。试验前亦应检查接种环与试剂接触是否有红色出现。

③需要保留菌种时，应在菌落尚未完全变黑时挑出少许转种。菌落一旦变黑，多数细菌即告死亡。

(4)过氧化氢酶试验：淋球菌可产生过氧化氢酶该酶能使过氧化氢迅速分解成水和氧气，出现气泡。用作淋球菌的初步鉴定。

①方法：用接种环挑取一菌落置于干净载玻片上，取30%(V/V)过氧化氢溶液1滴加于可疑菌落表面，在1s内有大量气泡产生，为阳性反应。如反应迟缓或产生气泡弱为阴性反应。

②注意：某些非致病的奈瑟菌亦可为阳性反应。阴性反应可除外淋球菌。

(5)直接免疫荧光试验：将荧光素标记的淋球菌抗血清(单克隆抗体)滴于可疑菌上遇到淋球菌(抗原)时，抗体与抗原结合，在荧光显微镜下可见到发苹果绿色荧光的菌体。本法检测快速死菌亦可有阳性反应

(6)酶反应：淋球菌具有特殊的酶类，能使某些酶的产色底物显色，据此与其他奈瑟菌区别开来临床用于淋球菌鉴定。

淋病主要是通过性交直接传播的疾病淋球菌性腹膜炎多继发于其他部位的淋球菌感染。因此预防工作必须从基本环节做起。

1.提倡健康的性生活习惯，改变不良的性行为, 避免非婚性接触。

2.建议性生活中应使用安全套，以预防淋病的交叉感染。

3.生活用品要专用如洗浴毛巾、内裤、清洗盆等，以避免淋球菌感染时引起家庭内传播。

4.家庭中患有急性淋病者应进行相应的隔离治疗。如避免性生活对清洗盆、内裤洗浴毛巾等进行消毒处理，并对1个月内的性伴应进行追踪、检查和治疗。[1]